小剂量血管加压素联合去甲肾上腺素对脓毒症难治性休克患者血乳酸的影响

吴趋+誉铁鸥

【摘要】目的探讨小剂量持续输注特立加压素（TP）对感染性休克患者血乳酸的影响。方法2013年1月至2014年5月，佛山南海高新区医院、佛山市第一人民医院ICU科共收治感染性休克患者120例。选择脓毒症难治性休克患者40例，随机分为治疗组、对照组各20例，患者均接受适当的液体治疗（中心静脉压≥10cmH2O，容量负荷试验阴性）和去甲肾上腺素等血管活性药物治疗，而平均动脉压低于65mmHg后，治疗组在原有治疗基础上，加用小剂量特立加压素输注（剂量为0.02U/min），在维持平均动脉压≥65mmHg的基础上调节儿茶酚胺类药物剂量。分别观察给药前，给药12、24小时后三组患者动脉血乳酸指标及去甲肾上腺素用量变化。结果与对照组比较，治疗后12、24小时，TP治疗组的动脉血乳酸均显著降低，乳酸清除率高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论持续静脉泵泵注TP能有效改善感染性休克患者的血循环，改善组织缺氧。

【关键词】感染性休克；动脉血乳酸；乳酸清除率；特立加压素；血管加压素

【中图分类号】 R441.9【文献标识码】B

脓毒性休克（Septic Shock）属难治性休克，病死率高达50%。在脓毒性休克中，循环处于扩张状态，血浆血管加压素（AVP）含量降低，机体对儿茶酚胺药物产生抵抗，常需用大剂量血管活性药物来维持血压[1]。但大剂量血管活性药物使用易引发了严重的不良反应，如组织耗氧增加、肾脏和肠系膜血流减少，肺循环阻力增加等，使病情陷入一个恶性循环，势必影响患者的预后[2]。因此，临床上亟需一种更有效的纠正血管扩张状态，改善组织灌注的治疗措施。血管加压素（AVP）为垂体后叶素的主要成分，近年来应用小剂量AVP治疗难治性休克成为研究的热点，其临床疗效显著[3]。特立加压素（ TP ）属于血管加压素类似物，由人工合成而来，现阶段用于感染性休克患者可有效控制其动脉血压 [4]。

作为体内葡萄糖的一种代谢产物，乳酸产量在正常状态下保持较低水平，而在伴有低氧等不良状态的危重病人体内则大幅升高，情况严重者可能造成乳酸性酸中毒。当及时纠正患者低氧状态、有效控制其病情后，乳酸产量则可快速恢复至较低水平。由此可见，检测患者乳酸清除率有利于对其疾病控制状况做出准确提示，进而有效评估患者预后。在其预后评估指标中，乳酸清除率是其中不容忽视的一项[5]。在未清除血乳酸的情况下，患者机体组织细胞灌注与氧合也难以得到有效改善，导致其病情不断进展，往往有很大几率恶化为脓毒症休克、多脏器功能失常综合征（MODS）、多器官衰竭（MOF），导致患者死亡率进一步升高；与此相反的是，倘若临床采取合理有效的抢救治疗措施，及时纠正并恢复组织灌注和氧合，降低其机体乳酸浓度指数，提高乳酸清除率，则有利于患者病情好转和预后改善。

1资料和方法

1.1病例选择本组研究男25例，女15例；年龄36～72岁，平均（55±7.6）岁。2013年1月至2014年5月，佛山南海高新区医院、佛山市第一人民医院ICU科共收治感染性休克患者120例。选择脓毒症难治性休克患者40例，患者均接受适当的液体治疗（中心静脉压≥10cmH2O，容量负荷试验阴性）和血管活性药物治疗，随机分为治疗组及对照组各20例，各组在年龄、性别、原发疾病上没有统计学差异。治疗组在原有治疗（包括病因治疗、容量治疗和去甲肾上腺素等血管活性药物应用）的基础上，平均动脉压低于65mmHg后，加用小剂量TP输注（剂量为0.02U/min），在维持平均动脉压≥65mmHg的基础上调节儿茶酚胺类药物剂量。

所选患者保证脉博血氧饱和度在95%以上，除外血糖、躁动、输血、输液等因素对动脉血乳酸的影响，排除对象包括：孕妇、急性冠脉综合征、先天性心脏病、严重的心律失常、严重气胸、急性肠系膜缺血、系统性硬化病及72小时内死亡病例 。

1.2监测资料、观察指标治疗前及用药12、24h后分别取股动脉血2ml进行血气分析测血乳酸浓度，计算乳酸清除率：乳酸清除率=（用药前血乳酸浓度一用药后血乳酸浓度）×100%/用药前血乳酸浓度。

1.3统计学方法

本次数据采用SPSS16.0软件对本研究的数据进行统计学的分析，计量资料以（±s）表示，计量资料的对比采用t检验。计数资料以百分比表示并应用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

治疗组中，两组在治疗前及治疗后24h， MAP变化无统计学差异（P>0.05）。去甲肾+血管加压素组较单纯去甲肾上腺素组在治疗后12h及24h动脉血乳酸浓度减少与乳酸清除率升高（P<0.05 ）。见表 1 。

3讨论

感染性休克属于分布性休克的一种，其症状主要表现为血管通透性升高、血流动力学紊乱以及有效毛细血管灌注降低，所以临床在治疗感染性休克的过程中通常以血流动力学支持为主要手段。目前临床治疗休克主要的措施包括原发病的处理、液体复苏和用血管活性药物维持血压等[2] 。对于感染性休克患者而言，当心功能不全、贫血、低氧血症等症状得以纠正后，微循环血氧匮乏是导致高乳酸血症的主要原因，乳酸是细胞无氧代鲥糖酵解的终产物，患者体内环境会受到高乳酸血症的破坏而失衡，并进一步影响机体氧代谢以及心功能，导致组织低氧症状加重。在组织氧合的评估方法中，血乳酸浓度是其中一种重要替代方法，并可用于对感染性休克患者预后做出有效评估。健康人群动脉血乳酸浓度在空腹、休息状态下通常低于2mmol·L>4mmol·L为乳酸中毒。血乳酸是外周组织灌注不良和组织缺氧较好的标志物。休克时血乳酸水平被认为是判断缺氧严重程度及预后的重要指标。血乳酸浓度不仅反映机体缺氧严重程度，更为重要的是反映了各个脏器功能失常的严重程度，特别是肝、心、肺、脑等内脏器官[6]。研究显示，乳酸清除障碍与病死率升高有相关性。所以，临床可在感染性休克患者服用血管活性药物后对其动脉血乳酸浓度波动和乳酸清除率的改善情况进行监测，以便尽早发现可纠正组织血氧匮乏的特效血管活性药物。Vincent等注意到休克患者在接受1h治疗后血乳酸浓度比未治疗时下降>5%较未下降者预后更好。临床在治疗感染性休克患者时主要以开展充分液体复苏的前提下给予血管活性药物为循环支持治疗的基本原则。而临床对于何种血管活性药物在组织氧利用改善方面最有效果颇有争议，本文在感染性休克患者服用不同血管活性药物的基础上对其动脉血乳酸浓度波动进行监测，以期发现能够纠正组织血氧匮乏状态的特效血管活性药物。研究结果表明：感染性休克患者接受充分液体复苏救治后机体循环仍未恢复稳定，给予去甲肾上腺素+血管紧张素后动脉血乳酸浓度显著低于单纯去甲肾上腺素组，乳酸清除率增高。资料表明，TP为机体提供了稳定而持续的血流动力学支持。TP与血管升压素神经原V2受体之间结合能力相对较弱，所以主要与V1受体结合，并在此基础上提高细胞内钙离子浓度，进而对血管收缩反应产生介导[7]。相比于儿茶酚胺， TP具有更长的半衰期（6 h），因而在感染性休克治疗中TP的缩血管效果不会受到时间延长的影响。临床研究发现，小剂量持续输注TP1.3g·k g·h 与去甲肾上腺素15g·rain的用药安全性并无差别[8]。一项最新的随机对照临床研究表明，小剂量持续输注TP有利于纠正感染性休克期间患者的低血压状态，大幅减少去甲肾上腺素的给药剂量[9]。本研究结果表明，感染性休克患者伴有血管舒张性低血压状态下，采用去甲肾上腺素联合小剂量持续静脉泵输注TP的治疗方案能有效提升血压、降低心率，降低心血管系统功能紊乱的发生率，提高患者乳酸清除率，对感染性休克患者的存活具有积极意义[10]。综上所述，小剂量持续输注TP联合较低剂量的儿茶酚胺类药物，能够有效改善"顽固性"感染性休克患者的循环，改善组织缺血缺氧，增加患者的乳酸清除率。推测，TP联合去甲肾上腺素有可能成为感染性休克治疗的一线药物[11]。endprint

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