成人错颌畸形个性化舌侧矫治的临床护理

王 旭 王 锐 王 健

1.煤炭总医院口腔科，北京 100028；2.首都医科大学附属北京朝阳医院口腔科，北京 100020

随着社会的进步以及口腔正畸学的发展，人们对美观的要求越来越高，希望得到隐性且不被发现的正畸治疗，因而出现了舌侧矫治。随着CAD/CAM技术的引入及多年的研究改良，2001年德国的Wiechmann医师研制开发出了个性化舌侧矫治系统[1-2]。该系统相对于传统唇侧及传统舌侧矫治系统而言，是真正隐性美观且舒适高效的矫治系统，有效克服了传统唇侧及舌侧矫治的局限性，历经十余年的发展，成为当今正畸临床上最受广大成人患者及医师欢迎的成熟的固定矫治系统。个性化舌侧矫治技术是目前国内外正畸领域研究的最新鲜最热门的矫治技术，在临床操作及护理上与传统矫治技术存在很大差异，本文对自2009年至今在煤炭总医院口腔科（以下简称“我科”）进行个性化舌侧矫治成人患者的临床操作及护理技术要点进行了相关的介绍及总结，以促进此项新技术在正畸临床中得到更好、更广泛的开展。

1 一般资料

选取2009年6月～2013年6月在我科采用个性化舌侧矫治的错颌畸形患者15例，患者均为18岁以上的安氏Ⅰ类（磨牙及尖牙关系均为中性关系）成年患者，年龄20～36岁，男6例，女9例。所选患者均自主要求采用个性化舌侧矫治并且以往均未经历过正畸治疗。舌侧矫治纳入标准：①成年患者；②身体健康，无牙周疾患及系统性疾病；③临床牙冠不宜过短，具有足够的高度。排除标准：临床牙冠过短者、前牙多个修复体治疗者、前牙开颌高角患者、严重牙周病患者、急性颞颌关节综合征患者、严重安氏Ⅱ类患者、心理障碍患者。所选患者治疗前均获得患者知情同意，并签署正畸治疗须知。所有患者均顺利完成了个性化舌侧矫治，获得了满意的临床矫治效果。

2 临床护理

2.1 治疗前

2.1.1 制取印模 选择适合患者牙弓大小的托盘取模，印模完成后要重点观察牙齿舌侧面的解剖形态是否清晰、完整，灌注出的石膏模型牙齿舌面不可有气泡、小石膏瘤子等。这里需要注意两点[3]：一方面印模材料不可调拌得过稀，否则容易产生气泡，制取印模前可以先将调拌好的印模材料加压涂抹于牙齿舌面，然后再用托盘取模，可获得精确的舌侧解剖形态；另一方面在灌注硬石膏模型时，需要良好的震荡以去除气泡，先将整碗石膏进行震荡排出大气泡，灌注过程中再连续震荡托盘以排出小气泡。

2.1.2 患者的准备 矫治前所有患者均进行牙周洁治，尤其要保证牙齿舌侧面的清洁光滑及牙龈的健康；粘接前一定要彻底清洁并抛光牙齿的舌侧面，患者的口唇涂布凡士林以避免长时间操作损伤患者的口唇。

2.1.3 患者的心理护理 个性化舌侧矫治的患者大多数为成人，其矫治目的明确，对美观、矫治环境及医护人员的操作技能要求较高[4]，同时对治疗的期望值亦高，矫治疗程要长于儿童却又急于求成，而且对治疗过程中的细小变化过于关注，因而常常反复咨询疗程、疗效、矫治费用及相关风险等问题[5]。对于采用此项矫治技术的患者，做好沟通交流，对患者进行科学的解释，针对不同个性的患者，采用个性化的健康宣教，显得尤为重要[6]。医护人员应认真听取患者的意见，详细耐心地解答各种问题，与患者进行良好的沟通，主动介绍正畸治疗的方法、步骤、疗程、费用等问题，使患者对舌侧矫治有比较全面的认识，在矫治前具备足够的信心和应对困难的心理准备，以促进矫治顺利完成。

2.1.4 矫治器的准备 个性化舌侧矫治技术的一项重要技术即间接粘接技术。间接粘接技术主要经过技工室加工，然后进行临床粘接。在取模后的模型上，按照铸造个性化舌侧托槽与牙齿舌侧面“一对一”的解剖关系定位粘接托槽于模型上，制作个性化转移托盘，最后将带有托槽的转移托盘转移到临床患者口内。

2.1.5 器械材料的准备 器械：正畸常规器械、45°弯头持针器、45°细丝切断钳、多用途钳、弓丝就位器、结扎丝就位器、手动洁治器等；材料：3M光固化粘接剂、美国“dry-field”隔湿系统等。

2.1.6 椅位的准备 粘接上颌托槽时：椅位调整至水平位（180°），患者头后仰、下巴抬起；粘接下颌托槽时：椅位调整至135°或略直立，患者头抬起，下颌压低，以增加医生口内操作的视野[5]。

2.2 治疗中

2.2.1 隔湿 隔湿对于个性化舌侧矫治的成功粘接非常重要，护士协助医生将“dry-field”隔湿系统放置于患者口内。此隔湿系统为舌侧正畸专用，主要结构包括舌挡、吸唾管、开口器、隔湿棉片，隔湿效果得以明显增强。

2.2.2 酸蚀 一般使用30%的磷酸进行酸蚀处理。将其均匀涂布于需要粘接托槽的牙齿舌侧面及部分咬合面，90 s后用三用枪彻底冲洗干净，每个牙面至少冲洗10 s以去除所有的酸蚀剂。及时吸唾，以免酸蚀过的牙面被唾液污染，最后用气枪吹干牙面使呈白垩色。

2.2.3 粘接 根据患者牙列情况将整个矫治器托盘分区段进行粘接，以最大限度减少意外污染[7]。护士先在个性化转移托盘内托槽基底的树脂衬垫上涂布一层处理剂，与此同时医生在牙齿舌面均匀涂布一层处理剂，然后护士将适量的粘接剂均匀放置在涂好处理剂的托槽基底树脂衬垫上，配合医生将托槽粘接于牙齿舌面。用光固化灯光照固化托槽的近中、远中、颌向、龈向各20 s，固化后取下个性化托盘。

2.3 治疗后

2.3.1 健康宣教 首先，个性化舌侧矫治器戴入患者口内后，要向患者说明初次佩戴可能产生的问题，包括疼痛不适感、舌活动受限、发音障碍等，一般2～4周即可恢复正常，同时指导患者学会在吞咽时不要前伸舌头，在托槽上涂布保护蜡以减轻托槽对舌体的刺激；其次，告知患者避免进食硬韧及黏性食物，注意保护矫治器，防止托槽、带环等矫治器部件脱落及矫治弓丝折断；再次，教导患者正确使用正畸牙刷、牙间隙刷、牙线等清洁工具，嘱咐患者维护良好的口腔卫生，以使矫治得以顺利进行；最后，告知患者矫治期间出现严重疼痛不适、牙齿明显松动及矫治器损坏或松动的情况时，应及时复诊，进行相应处理。

2.3.2 心理维护 个性化舌侧矫治器的戴入会影响患者的咬合及发音，尤其在矫治初始阶段更加明显。护士可以指导深覆颌患者在矫治初期利用前牙进行咀嚼以避免上牙列正畸附件的脱落[6]；矫治器刺激舌体及牙齿受力产生疼痛不适，将导致患者心情沮丧、焦虑、烦躁甚至难以忍受，医护人员应对患者进行详细的解释并采取积极有效的处理措施，指导患者在吞咽时不要前伸舌头并在托槽上涂布黏膜保护蜡[6]，同时对其进行心理疏导；每次复诊医护人应善于观察患者的表情、体态、眼神及手势，从中了解患者的需要[8]，并对加力调整后可能出现的问题，细致耐心地进行科学的解释，以减轻患者的心理压力并获得患者的信任，使其保持乐观积极的治疗心态，达到更加满意的治疗效果。

3 讨论

个性化舌侧矫治技术从产生到应用于正畸临床，历经了近十年的改进和完善，国内外的研究学者都为此付出了艰辛的努力，终于使之成为完善成熟的矫治技术。目前这种矫治器已在演员、律师、企业高管、高校教师等高收入阶层的人群中流行，成为关注个人美观患者的最佳选择。该矫治器具有以下优点：①较传统矫治器体积明显减小，光洁度明显提高，将其对舌体及黏膜的刺激和对发音的影响减小到最低[9]；②准确预成了第二、第三序列弯曲；③托槽与带环的基底根据每个牙齿的舌侧外形设计成球形、基底与牙面形态基本一致，与牙面更贴合，使粘接强度明显增加[10]。个性化舌侧矫治器的制作工艺涉及到精密铸造技术以及计算机CAD/CAM技术[11-12]，质量控制非常精细严格，同时其临床应用操作程序规范标准。

间接粘接是个性化舌侧矫治临床操作中的关键，关系到舌侧矫治的成败。临床护理配合应着重注意以下几点：①严格的隔湿：隔湿是托槽带环等矫治器粘接成功的关键因素，唾液过多会影响粘接效果。使用美国“dry-field”隔湿系统可以很好地控制住舌头、有效减少唾液污染，并且能够同时对上下牙弓进行隔湿。需要注意的是，在隔湿等待下一步粘接时，无论任何时候舌体及唾液一旦接触到牙齿，则必须重新进行酸蚀，以保证稳固的粘接效果。②严格的托槽粘接顺序：先粘下颌牙齿后粘上颌牙齿，可以减少唾液污染的机会；先粘后牙再粘前牙，可以避免口腔中的唾液蒸汽污染处理过的牙面。③选择高强度的粘接剂：高强度的粘接是个性化舌侧矫治成功的重要因素之一。可以选择进口粘接剂，如Ormco公司的Enlight光固化粘接体系或3M公司的Transbond光固化粘接体系，以获得最佳的粘接效果。④强调四手操作：个性化舌侧矫治是在牙齿舌侧面进行临床操作，医生的视野及操作范围都受到一定的限制。为获得理想的粘接效果，提高临床效率，应由护士陪同进行四手操作。有研究显示，应用四手操作可使医生工作效率提高40%以上[13]。

个性化舌侧矫治技术克服了传统矫治技术的局限，在很大程度上满足了成人正畸患者的治疗需求，完全不妨碍患者的日常生活及社交活动，其在美观和功能上的优势，使其成为其他隐形矫治器和陶瓷矫治器等都无法取代的独一无二的矫治器[14]，成为当今欧洲正畸临床使用率第一的舌侧矫治技术[15]，显示了它的真正魅力。在临床操作中，护士需要熟练掌握治疗程序及步骤，熟悉各种矫治器械及材料，迅速准确地配合医生以提高临床工作效率。随着临床矫治及护理配合技术的不断积累与完善，此项技术的临床应用前景将更加广阔，成为成人正畸治疗的常规治疗技术。

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