熵指数用于小儿先天性心脏病介入手术麻醉的临床研究

邓劲松　韦华　李波

[摘要] 目的 探讨熵指数监测应用于小儿先天性心脏病介入手术麻醉中的临床价值。 方法 选取择期行先天性心脏病介入手术的患儿60例，将其随机分为熵指数监测组（A组）和临床经验组（B组）。A组术中根据监测熵值调整丙泊酚靶浓度；B组凭临床经验及血流动力学变化调整丙泊酚靶浓度。观察和记录两组的术中心率（HR）、血压（MAP）、经皮血氧饱和度（SpO2）的变化、出现体动反应例数、丙泊酚用量、苏醒时间等指标。 结果 两组术中的HR、MAP、SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；A组的体动反应、呼吸抑制的发生率明显低于B组，苏醒时间明显短于B组，丙泊酚用量明显少于B组（P<0.05）。 结论 熵指数监测应用于小儿先天性心脏病介入手术麻醉，有助于正确判断麻醉深度，减少麻醉药用量，缩短苏醒时间，提高麻醉质量，具有较高的安全性和可行性。

[关键词] 熵指数；儿童学龄前；先天性心脏病；心脏外科手术；全身麻醉

[中图分类号] R614.2+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（c）-0112-03

采用导管介入手术治疗小儿先天性心脏病，具有创伤小、恢复快、效果好等优点，近年来在临床上得到迅速推广应用，但对不配合和年龄较小的患儿手术必须在全身麻醉下进行，因为介入治疗过程中封堵器和栓塞弹簧圈的释放、狭窄瓣膜的球囊扩张等操作要求患儿绝对避免体动，术后又要求患儿能快速清醒以便返回病房，因此术中合适的麻醉深度将对手术顺利进行和术后恢复产生直接影响。本研究在导管介入术麻醉中应用熵指数监测来指导丙泊酚靶注浓度，评价其对维持合适麻醉深度的作用，为临床应用提供一定的可行性依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月～2013年9月在本院接受心导管介入治疗的先天性心脏病患儿60例，其中男性33例，女性27例，年龄1.5～12（5.4±1.3）岁，体重11～32（17.8±6.8）kg，心胸比率为（0.5l±0.03）。ASA分级Ⅱ级，心功能NYHA分级Ⅱ级，肝肾功能正常，无肺感染、神经系统并发症。病种包括继发孔型房间隔缺损14例，室间隔缺损35例，动脉导管未闭8例，肺动脉瓣狭窄3例。随机将患儿分为熵指数监测组（A组）和临床经验组（B组），每组各30例。A组：男20例，女10例，年龄为（5.3±1.7）岁，体重为（19±5）kg，手术时间为（30±8）min；B组：男18例，女12例，年龄为（5.5±1.6）岁，体重为（20±7）kg，手术时间为（32±7）min，两组的年龄、性别比、体重、手术时间等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获本院医学伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

手术均采用静脉全身麻醉，术前禁食6 h，禁饮2 h。患儿术前留置套管针建立静脉通道，5%葡萄糖静脉输注，在家长陪同下进入导管手术室。静脉注射阿托品0.01 mg/kg+氯胺酮2 mg/kg诱导入睡。面罩吸氧，常规建立心电图（ECG）、血压（MAP）及脉搏血氧饱和度（SpO2） 监测（S/5TM Datex-ohmeda，芬兰），A组患儿还另外进行熵指数监测。术中两组患儿均采用靶控泵持续输注丙泊酚效应室浓度3 μg/ml维持麻醉深度，术中两组患者麻醉深度的调控分别为：A组术中根据熵指数监测调整丙泊酚效应室靶浓度，维持状态熵指数（SE）40～60、反应熵指数（RE）<70；B组根据术中患者血压或HR变化幅度接近或大于基础值的30%提示麻醉过深或过浅，此时应调低或调高靶控泵的异丙酚效应室靶浓度0.5～1.0 μg/ml。封堵器放置成功后停止泵注丙泊酚。麻醉恢复时不给予拮抗药，等待呼吸自然恢复和苏醒。术毕全部患儿均送入麻醉复苏室，继续监测HR、血压、SpO2，至患儿完全清醒、生命体征平稳后送回病房。

1.3 监测和观察指标

观察和记录两组患儿诱导前（T0）、手术开始时（T1）、术中（T2）、术毕（T3）、苏醒时（T4）各时点HR、MAP、SpO2的变化，记录手术时间、苏醒时间、出现体动反应例数、丙泊酚用量等指标。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件对相关数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时点血流动力学变化的比较

两组患儿均顺利完成手术，各时间点的HR、MAP、SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组麻醉效果的比较

A组的体动反应、呼吸抑制的发生率明显低于B组，苏醒时间明显短于B组，丙泊酚用量明显少于B组（P<0.05）（表2）。

3 讨论

经导管介入手术治疗小儿先天性心脏病，由于手术疼痛刺激较小，对肌松要求不高，目前多采用静脉全身麻醉的方法[1]，因介入手术操作技术精细，术中要求麻醉必须镇痛、镇静完善，确保患儿术中不动，同时术后能快速苏醒，这就给术中麻醉深度控制提出了相当高的要求，如麻醉深度浅，应激反应明显，循环波动大，术中患儿易出现体动，影响术者操作，术毕苏醒期躁动的发生率较高，不利于股动脉的压迫，容易出现血肿等问题；麻醉过深，因患儿器官功能发育不完善，呼吸循环储备能力差，对麻醉药物的耐受也较差，易出现呼吸、循环抑制，导致低血压、低血氧等危险情况的出现，也增高术后苏醒延迟的发生率，影响患儿术后恢复[2]，因此，先心病介入治疗中保持合理的麻醉深度对确保麻醉安全有至关重要的作用 。

在过去的150多年间，麻醉医生主要依赖患者的肌张力、呼吸状况和血流动力学指标来帮助评价麻醉所处的深度，然而这些评价指标的灵敏度和特异度都不高，与麻醉深度相关性较差，若根据这些指标的变化调节麻醉深度，常常会出现麻醉药过量，导致麻醉过深等问题，不利于患者的早期恢复。为了寻找更直观、准确的判断方法，近年来，对脑电图在全身麻醉中意识水平的变化进行了深入的研究，熵指数是当前临床监测麻醉深度的一种新指标，与BIS的运算法则不同，熵指数通过分析脑电图和前额肌电图信号的复杂性，对患者的意识变化用数字表达出来，灵敏度较高[3]。熵指数主要有SE（状态熵）和RE（反应熵）两部分组成，SE主要反映大脑皮质的功能状态，可用于评估麻醉深度；RE来自脑电图和额肌肌电图的整合计算，是衡量麻醉深度和（或）疼痛程度的指标。两者均维持在高水平值表示患者已清醒。两者均维持在低水平值，且血流动力学稳定表示患者处于合适的麻醉水平[4]。

丙泊酚TCI已经广泛应用于静脉全身麻醉的诱导和维持，具有使用简便、精确、可控性好的优点。由于药代动力学模型的误差和患者的个体差异性，靶控浓度和患者的实测血浆浓度之间会有一定的误差，临床应用时血药浓度误差可达30%[5]。全身麻醉药物作用于患者而引起血压、心率等指标改变需要一个过程，通过血压等血流动力学指标调控麻醉药物用量难免存在较大时间差，因此，要使患者的麻醉深度更适宜，就需要能够准确反映个体信息的监测指标 ，并以此对靶控输注系统进行调控。以往的研究已证实，熵指数能准确反映麻醉的镇静状态，且与异丙酚的效应室浓度呈正相关，能够准确反映异丙酚麻醉深度[6-8]。毕素萍等[9-14]在研究中发现异丙酚麻醉期间熵指数能预测切皮体动反应。本研究也证实上述观点，A组的体动反应、呼吸抑制的发生率明显低于B组，苏醒时间明显短于B组，丙泊酚用量明显少于B组，说明麻醉维持期间持续监测熵指数值，通过熵指数值变化反馈性指导TCI输注，能及时准确地指导全身麻醉药物用量，有助于更好地实施精确麻醉，麻醉质量高，麻醉安全性得以极大的提高和保障。

综上所述，应用熵指数监测于小儿先天性心脏病介入手术麻醉，有助于正确判断麻醉深度，及时指导调控全身麻醉药物的输注，减少麻醉药用量，缩短苏醒时间，提高麻醉质量，具有较高的安全性和可行性。

[参考文献]

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[11] 李刚，任长和，吴刚明，等.4种用药方案在小儿室间隔缺损介入封堵术麻醉中的比较[J].重庆医学，2013，42（25）：2986-2988.

[12] 卫红梅.小儿先天性心脏病介入封堵术中的护理配合[J].中国医学创新，2013，10（35）：62-64.

[13] 王小燕，汪毅，王钊，等.舒芬太尼在小儿先天性心脏病手术麻醉中对血流动力学的影响[J].昆明医科大学学报，2013，8（2）：106-109.

[14] 刘志贵.依托咪酯复合瑞芬太尼用于小儿先天性肛门闭锁手术麻醉的临床观察[D].桂林：桂林医学院，2013.

（收稿日期：2014-05-04 本文编辑：许俊琴）

丙泊酚TCI已经广泛应用于静脉全身麻醉的诱导和维持，具有使用简便、精确、可控性好的优点。由于药代动力学模型的误差和患者的个体差异性，靶控浓度和患者的实测血浆浓度之间会有一定的误差，临床应用时血药浓度误差可达30%[5]。全身麻醉药物作用于患者而引起血压、心率等指标改变需要一个过程，通过血压等血流动力学指标调控麻醉药物用量难免存在较大时间差，因此，要使患者的麻醉深度更适宜，就需要能够准确反映个体信息的监测指标 ，并以此对靶控输注系统进行调控。以往的研究已证实，熵指数能准确反映麻醉的镇静状态，且与异丙酚的效应室浓度呈正相关，能够准确反映异丙酚麻醉深度[6-8]。毕素萍等[9-14]在研究中发现异丙酚麻醉期间熵指数能预测切皮体动反应。本研究也证实上述观点，A组的体动反应、呼吸抑制的发生率明显低于B组，苏醒时间明显短于B组，丙泊酚用量明显少于B组，说明麻醉维持期间持续监测熵指数值，通过熵指数值变化反馈性指导TCI输注，能及时准确地指导全身麻醉药物用量，有助于更好地实施精确麻醉，麻醉质量高，麻醉安全性得以极大的提高和保障。

综上所述，应用熵指数监测于小儿先天性心脏病介入手术麻醉，有助于正确判断麻醉深度，及时指导调控全身麻醉药物的输注，减少麻醉药用量，缩短苏醒时间，提高麻醉质量，具有较高的安全性和可行性。

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[13] 王小燕，汪毅，王钊，等.舒芬太尼在小儿先天性心脏病手术麻醉中对血流动力学的影响[J].昆明医科大学学报，2013，8（2）：106-109.

[14] 刘志贵.依托咪酯复合瑞芬太尼用于小儿先天性肛门闭锁手术麻醉的临床观察[D].桂林：桂林医学院，2013.

（收稿日期：2014-05-04 本文编辑：许俊琴）

丙泊酚TCI已经广泛应用于静脉全身麻醉的诱导和维持，具有使用简便、精确、可控性好的优点。由于药代动力学模型的误差和患者的个体差异性，靶控浓度和患者的实测血浆浓度之间会有一定的误差，临床应用时血药浓度误差可达30%[5]。全身麻醉药物作用于患者而引起血压、心率等指标改变需要一个过程，通过血压等血流动力学指标调控麻醉药物用量难免存在较大时间差，因此，要使患者的麻醉深度更适宜，就需要能够准确反映个体信息的监测指标 ，并以此对靶控输注系统进行调控。以往的研究已证实，熵指数能准确反映麻醉的镇静状态，且与异丙酚的效应室浓度呈正相关，能够准确反映异丙酚麻醉深度[6-8]。毕素萍等[9-14]在研究中发现异丙酚麻醉期间熵指数能预测切皮体动反应。本研究也证实上述观点，A组的体动反应、呼吸抑制的发生率明显低于B组，苏醒时间明显短于B组，丙泊酚用量明显少于B组，说明麻醉维持期间持续监测熵指数值，通过熵指数值变化反馈性指导TCI输注，能及时准确地指导全身麻醉药物用量，有助于更好地实施精确麻醉，麻醉质量高，麻醉安全性得以极大的提高和保障。

综上所述，应用熵指数监测于小儿先天性心脏病介入手术麻醉，有助于正确判断麻醉深度，及时指导调控全身麻醉药物的输注，减少麻醉药用量，缩短苏醒时间，提高麻醉质量，具有较高的安全性和可行性。

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[8] Baulig W，Seifert B，Schmid ER，et al.Comparison of spectral entropy and bispectral index elctroencephalography in coronary artery bypass graft surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2010，24（4）：544-549.

[9] 毕素萍，张宏，贾宝森.熵指数对异丙酚麻醉中体动反应的预测[J].军医进修学院学报，2009，18（4）：276-278.

[10] 崔明珠，苏靖心，孟凡民.静吸复合麻醉在小儿先天性心脏病介入手术中的应用[J].中国实用医药，2013，8（27）：182-183.

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[12] 卫红梅.小儿先天性心脏病介入封堵术中的护理配合[J].中国医学创新，2013，10（35）：62-64.

[13] 王小燕，汪毅，王钊，等.舒芬太尼在小儿先天性心脏病手术麻醉中对血流动力学的影响[J].昆明医科大学学报，2013，8（2）：106-109.

[14] 刘志贵.依托咪酯复合瑞芬太尼用于小儿先天性肛门闭锁手术麻醉的临床观察[D].桂林：桂林医学院，2013.

（收稿日期：2014-05-04 本文编辑：许俊琴）