华法林治疗非瓣膜性房颤的效果及安全性分析

华永平++++++余英荪++++++曾满生

[摘要] 目的 探讨华法林治疗非瓣膜性房颤的临床效果及安全性。 方法 选择患者80例，分为两组，每组各40例，观察组给予华法林口服，对照组则给予阿司匹林，比较两组患者治疗后心脏彩超的检查结果，并统计发生缺血性脑卒中、全身性栓塞、大出血的情况。 结果 观察组患者的左室射血分数显著高于对照组（P<0.05），发生缺血性脑卒中、全身性栓塞、大出血的比例显著低于对照组（P<0.05）。 结论 华法林抗凝可预防老年非瓣膜性房颤发生脑卒中、血管栓塞及大出血，提高心脏射血分数。

[关键词] 华法林；非瓣膜性房颤；安全性

[中图分类号] R541.7+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（c）-0092-03

心房颤动是一种常见的持续性心律失常，可导致血栓栓塞和心、脑卒中。20世纪90年代之前，华法林抗凝治疗主要用于治疗瓣膜病合并有房颤者[1]。非瓣膜病性房颤（NVAF）卒中发生率是正常窦性心律的5倍以上，可达瓣膜病房颤患者栓塞率的1/3甚至更高，而使用华法林后其可将房颤患者的卒中发生率降低65%以上[2]。同时，华法林的使用也具有一定的危险性，可有1%的患者出现严重出血，所以对于出血高危人群，尤其是老年人应谨慎使用。本研究主要探讨华法林治疗NVAF的临床效果，并分析其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年11月～2014年1月本院收治的80例NVAF患者，按照随机数字表法分为两组，每组各40例，其中观察组男23例，女17例，年龄60～83岁，平均（69.5±2.3）岁；合并有高血压23例，冠心病19例，糖尿病17例，高脂血症16例。对照组男24例，女16例，年龄60～82岁，平均（69.6±2.4）岁；合并有高血压24例，冠心病18例，糖尿病16例，高脂血症15例。所有患者入组后均签署知情同意书，本研究申报医院伦理委员会批准。两组患者的性别、年龄及合并内科疾病等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入组标准

所有患者均存在有持续性/永久性心房颤动，排除使用华法林史者、存在消化性溃疡史、近1个月内急性心肌梗死、近1年内冠状动脉旁路移植术（CABG）、近3个月内经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）、严重肝/肾功能障碍、颅内出血史、妊娠、肿瘤、其他出血倾向或出血性疾病者。

1.3 方法

观察组给予华法林（湖北华中制药有限公司，国药准字：H42020614；批号：HXY130515）口服，10 mg/d，将国际标准化比率（INR）控制在2.0～3.0，并定期进行凝血功能实时监测；对照组则给予阿司匹林（地奥集团成都药业股份有限公司，国药准字：H51022603；批号：20131028）口服，150 mg/d。所有患者均随访3个月，比较两组患者治疗后心脏彩超检查结果，并统计发生缺血性脑卒中、全身性栓塞、大出血的情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后心脏彩超检查结果的比较

两组患者治疗后左房直径与右房直径差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者的左室射血分数显著高于对照组（P<0.05）（表1）。

2.2 两组缺血性脑卒中、全身性栓塞、大出血发生情况的比较

观察组发生缺血性脑卒中、全身性栓塞、大出血的比例显著低于对照组（P<0.05）（表2）。

3 讨论

研究发现，存在高危因素的患者使用抗凝剂预防血栓形成者，与安慰剂相比，华法林能够将脑卒中发生率降低64%，而阿司匹林仅能降低22%[3]。年龄越大，房颤的发生率越高，尤其是年龄>75岁患者的发病率为9%左右，其中男性是女性的2倍。房颤脑卒中的患病率接近25.0%，其中NVAF在20.0%左右[4]。华法林主要应用于房颤合并有脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和有其他部位栓塞的患者。高龄NVAF患者的华法林治疗主要存在两个困难：①患者的治疗依从性；②医生担忧会出现出血等并发症[5]。老年患者在抗凝治疗中出血并发症主要与以下因素有关：高龄患者的敏感性高，同时存在其他严重疾病；多种药物共用时会相互影响，患者依从性降低；高龄患者常伴有各种外伤。房颤时心房血栓脱落会引发脑卒中，主动脉、颈动脉和椎动脉粥样斑块的脱落和糖尿病末梢血管病变均是影响因素，其均能通过华法林抗凝治疗进行对抗，提示有效控制高龄NVAF患者的抗凝强度有积极意义，不但能够预防血栓性并发症，还能降低出血的发生率。

华法林是一种双香豆素类抗凝药物，其主要抗凝机制是抑制维生素K参与的凝血因子的氨基末端谷氨酸残基的羧基化，引起后者与钙离子的结合障碍，从而起到临床抗凝治疗的目的[6]。同时华法林还能降低NVAF患者血浆中D-二聚体的浓度，抑制血栓形成[7]。使用华法林治疗的局限性[8]：①治疗窗窄，使用剂量过多导致出血危险性越高，使用剂量过少会影响抗凝效果并增加栓塞危险性，尤其应当控制好高龄NVAF患者的使用剂量；②需要以多次血液监测为依据进行剂量调整，对患者思想和经济上都是一种不小的影响；③容易受到食物或药物的影响，导致抗凝效果不稳定，其中广谱抗生素、氟康唑、非类固醇抗炎药等可促进华法林抗凝血作用，而巴比妥类、利福平则会阻滞华法林的抗凝作用；④起效时间长，半衰期长，紧急情况下需要配合其他抗凝药物一起服用。以上原因限制了华法林的推广和普及，使>50%的高危NVAF患者无法得到治疗。口服华法林抗凝治疗导致的并发症以出血为主，包括轻微出血和严重出血。本研究结果显示，观察组患者的左室射血分数显著高于对照组，同时观察组发生缺血性脑卒中、全身性栓塞、大出血的比例显著低于对照组。使用华法林发生出血并发症主要与抗凝强度和时间有关，抗凝强度越高出血发生率也越高，病情稳定后出血发生率也随之稳定。研究发现，在口服抗凝剂治疗NVAF引起严重出血发生患者中，>75岁的患者出血发生率明显高于<75岁的患者，而轻微出血与年龄没有直接关系，有数据表明，通过口服抗凝剂疗法的心房颤动患者中，由于脑卒中/栓塞等引发发生率较高的并发症主要出现在较大年龄、糖尿病以及每日服药>3种的患者[9]。

所以针对老年NVAF患者进行抗凝治疗时要注意适应证的选择。当发现NVAF患者出现除明显出血倾向外的其他任何危险因素时，都可使用华法林进行抗凝治疗，这些危险因素主要是年龄>75岁、曾经发生脑卒中或短暂性脑缺血、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及充血性心力衰竭[10-11]。对于年龄在65～75岁无危险因素者可应用阿司匹林。华法林抗凝治疗以将INR调节为2.5为标准。控制 INR在2.0～3.0，当INR在2.0以内时，提示脑卒中危险性显著提高，而INR>4.0，则说明出血危险性非常高。故临床使用华法林时应严密监测INR，了解患者的抗凝强度。华法林抗凝可预防老年NVAF发生脑卒中、血管栓塞及大出血，提高心脏射血分数。

[参考文献]

[1] 何晓景.非瓣膜病心房颤动患者抗凝治疗的健康教育[J]心脑血管病防治，2012，12（4）：344-346.

[2] 尹绍侠，于红梅，王建新，等.非瓣膜病性心房颤动患者规范性抗凝治疗方法的研究[J].中国基层医药，2013，20（10）：1463-1465.

[3] 孟祥亚.非瓣膜性房颤患者应用达比加群抗凝治疗预防卒中的临床研究[J].中国社区医师，2013，15（2）：153.

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[7] 方辉.华法林抗凝治疗非瓣膜病心房颤动的安全性及疗效分析[J].中国医药科学，2012，2（12）：50-52.

[8] 喻文琴.华法林与阿司匹林对老年房颤患者脑卒中发病率的影响[J].江西医药，2011，46（10）：912-914.

[9] 高秀菊.华法林预防非瓣膜性房颤患者并发脑梗死的疗效[J].中国老年学杂志，2012，32（15）：3284-3285.

[10] 张卫军.华法林治疗老年非瓣膜病房颤抗凝临床分析[J].浙江医学，2012，34（12）：1076-1077.

[11] 方辉.华法林抗凝治疗非瓣膜病心房颤动的安全性及疗效分析[J].中国医药科学，2012，2（12）：50，52.

（收稿日期：2014-06-06 本文编辑：林利利）

所以针对老年NVAF患者进行抗凝治疗时要注意适应证的选择。当发现NVAF患者出现除明显出血倾向外的其他任何危险因素时，都可使用华法林进行抗凝治疗，这些危险因素主要是年龄>75岁、曾经发生脑卒中或短暂性脑缺血、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及充血性心力衰竭[10-11]。对于年龄在65～75岁无危险因素者可应用阿司匹林。华法林抗凝治疗以将INR调节为2.5为标准。控制 INR在2.0～3.0，当INR在2.0以内时，提示脑卒中危险性显著提高，而INR>4.0，则说明出血危险性非常高。故临床使用华法林时应严密监测INR，了解患者的抗凝强度。华法林抗凝可预防老年NVAF发生脑卒中、血管栓塞及大出血，提高心脏射血分数。

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[11] 方辉.华法林抗凝治疗非瓣膜病心房颤动的安全性及疗效分析[J].中国医药科学，2012，2（12）：50，52.

（收稿日期：2014-06-06 本文编辑：林利利）

所以针对老年NVAF患者进行抗凝治疗时要注意适应证的选择。当发现NVAF患者出现除明显出血倾向外的其他任何危险因素时，都可使用华法林进行抗凝治疗，这些危险因素主要是年龄>75岁、曾经发生脑卒中或短暂性脑缺血、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及充血性心力衰竭[10-11]。对于年龄在65～75岁无危险因素者可应用阿司匹林。华法林抗凝治疗以将INR调节为2.5为标准。控制 INR在2.0～3.0，当INR在2.0以内时，提示脑卒中危险性显著提高，而INR>4.0，则说明出血危险性非常高。故临床使用华法林时应严密监测INR，了解患者的抗凝强度。华法林抗凝可预防老年NVAF发生脑卒中、血管栓塞及大出血，提高心脏射血分数。

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（收稿日期：2014-06-06 本文编辑：林利利）