医保全国“漫游”,究竟还有多远?

近日，国务院医改办对“医保异地就医结算”拿出时间表，2015年要全面推开省内异地就医直接结算（即时报销），同时选择在部分省份试点，探索建立跨省异地就医即时结算机制。

然而，人力资源和社会保障部副部长胡晓义却表示，全国跨省转移是未来的目标，但是还有一段相当长的路要走。

异地就医，尤其是跨省就医者“看病难、报销难、负担重”的现象背后，反映了哪些深层次的问题？要在全国范围内实现异地医保畅通报销，还要解决哪些“顽疾”？

在老龄化程度加重、流动人口增多的当下，社会上出现了这样一个群体：他们年岁已高，希望能与在外工作的子女团聚，便背井离乡，到异地定居。然而，看病报销却无法“随行”，每年逼迫“两头跑”，就像候鸟一样迁徙。虽然腿脚不便，上下车困难，但又不能不办，这成为许多老人的窝心事。

还有一些在非参保地就医时，报销水平差异大，甚至根本报不了。

异地就医报销难，成为很多家庭的心病

今年79岁的杨振全，2002年与老伴从老家河北邢台市来到北京，投奔在京工作的子女。虽然随子女落了户，也享受到了逛公园、坐公交车免费的“市民待遇”，但是在看病就医这一养老的头等大事上，却遇到了阻碍。虽然在北京安置下来，杨振全的医保关系却还留在参保地邢台，不能随着他的迁徙而转移接续。

几年前，杨振全夫妇填写了一份城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表，获得了北京看病，邢台报销的权限，也从此过上了两地奔波的日子。

使用异地医保只能去有限的定点医疗机构看病，杨振全在登记表里写上了离家最近的北京朝阳医院。此后，每次去北京朝阳医院看病住院，都要持院方开具的住院证明交由原工作单位，向邢台医保中心进行备案。出院时，要把病例诊断证明、处方底方、费用详单、出院小结等数十张的票据明细一并整理好，送到邢台医保部门进行审核，“少一张都不能报销。”经过数月的审核周期，收到通知后再去邢台领取报销费用。

这个过程里，杨振全需要在北京和邢台之间往返三趟，他和老伴都经不起这样的舟车劳顿，于是全程都由子女代劳。“儿子今年47岁了，女儿49岁，他们身体也不好。”杨振全流露出隐忧。

异地就医报销的辗转，让一些患者干脆放弃了报销。

今年67岁的李波是黑龙江盘锦人，来京的这些年，从没使用过异地医保。“几千块钱的小病就自己掏腰包了，要不报销的钱还不够路费。老家的房子也卖了，回去没地方住，住旅馆的话又是一笔开支。”

然而对很多患者来说，不要说是自费看病，就是事先垫付，也是一个沉重的负担。今年68岁的张有诚说，老伴在2012年因为脑出血住院，9万元的治疗费全部由自己垫付。当时他的退休金是每月1900元，老伴的是每月1700元。

采访中，这些异地安置的老人不约而同地表示，希望全国医保能统一管理，不用两地奔波，不用垫付费用。实现医保信息联网、费用即时结算成为他们共同的心愿。

在广东深圳市做快递服务的阿娟，自从一年多前发现女儿脑瘫，开始每天带孩子去做康复。做康复的费用很高，每个月要花费上万元钱。阿娟家在广东韶关的农村，参加的是新农合，于是，她特意回家给女儿也缴上参合的费用，每个月把看病单据寄给老家的舅妈，让舅妈代为报销。每次报销不多，顶多只有20%，等待的时间也很长。“要是能在深圳看病深圳报销就好了。”

江苏徐州的于大爷身患尿毒症，由于县城不能做透析，他跟随儿子在北京居住，并定期到医院开药、复查。每个月花费七八千元，他老伴往往攒到两三万元再寄回老家。于大爷参加的是城镇居民医保，按照规定，离开县城看病属于异地就医，而到北京这样的大城市，属于跨省异地就医，只有住院才能报销。于大爷天天盼着老家报销款能打回来，可是往往要等待半年左右，才能拿到约20%的报销费用。

随着流动人口的增加，有类似遭遇的人越来越多。统计数据显示，我国流动人口已达到近3亿，这些人包括外出打工的农民工及其子女、随子女居住或到外地养老的老人，还有不少跟于大爷一样只能去大城市治病的人。

如今，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三项基本医疗保险制度，已覆盖了我国95%以上的城乡居民，达到13亿。相比10年前，看病能报销的概念，已经深入人心。

但人们渐渐发现，在参保、参合地看病，很方便，报销比例也比较高。而到非参保地，即使是邻近的县城、地市，报销水平差别很大，甚至在门诊看病无法报销，医保根本用不上。很多年轻的农民工，或是到大城市看病的参合人，干脆都不报了，平时能不看病就不看。而对于很多患大病、慢性病的家庭来说，在异地的医保报销问题已成为一块心病。

医保制度与异地就医矛盾突显

大规模的人口流动迁移是我国工业化、城镇化进程中最显著的人口现象。国家统计局公布的数据显示，2012年我国流动人口数量达2.36亿人，相当于每六个人中有一个是流动人口。

子女外出工作，留守在家乡的父母，便成了空巢老人。与过去不同的是，新生代流动人口以80后为主，他们中有许多是独生子女。家庭规模的缩小，使越来越多的退休老人选择到异乡投奔子女，并在当地安置下来。

《中国流动人口发展报告2013》指出，当前的人口流动方式已由个体劳动力流动向家庭化迁移转变，超过六成的已婚新生代流动人口与全部核心家庭成员在流入地共同居住。

异地安置老人这一群体的壮大，加剧了异地就医需求，医保制度与异地就医之间的矛盾也日益突出。

根据我国现行医保政策的属地原则，医疗保险实行以县或市为统筹单位，参保人原则上只能在工作地或居住地参保。随着人口流动的加剧，越来越多的就医行为发生在异地，然而就医者的医保关系却仍在原工作地或居住地，不能随着人的迁徙而转移接续。同时，异地的医疗机构不受患者参保地的政策约束和具体管理。

在此背景下，异地就医与费用报销有了一套专门的流程，一般程序为：外地就医人员到参保地医保部门办理医保异地安置手续，选择居住地的定点医疗机构并将其备案，就医后持相关单据到参保地报销。

看似是一条清晰的“路径”，但在实际操作中，繁冗程序与限制制约，成为摆在患者面前的一道道障碍：参保人只能在居住地的2-3所医保定点医院看病，许多地区只能选择一家三级医院；住院前在规定时间内通知参保地医保中心进行登记，备案医院名称和接诊医生；更改定点医院手续繁琐；许多地区门诊费用不予报销……这些都给异地就医患者，尤其是老年人带来不便甚至困扰。

异地就医深陷监管盲区

医保基金“分块统筹”、财政“分灶吃饭”，将异地就医管理置入“无人管”的地带。医疗经办机构对外出就医人员的医疗情况鞭长莫及、无法实行协同监管；定点医院在接诊来自全国各省市的异地就医人员时，则缺少有效的信息沟通渠道，医保机构对外来就医者同样没有监管的权限。

医疗机构与患者之间信息不对称，购买服务的行为应受监管。但从目前来看，异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理，因此甲地医保机构难以对乙地医疗机构的医疗行为进行监督管理。而在国家层面也尚未出台相关的要求与规定。

监管缺失使得查证难度大、成本高。医保机构审核异地就医报销行为缺少必要的资金支持和人员保障，在缺人缺钱的情形下，审核异地发生的医疗费用难上加难。一些冒名顶替、弄虚作假、“骗保”的现象时有发生，对医疗保险基金造成严重损害。

中国人民大学医政研究中心主任王虎峰认为，在监管缺失的情况下，地方政府出于保护本地区医疗机构利益和减少本地区医疗保险基金流出的考虑，会选择对本地就医人员和外地来本地的就医人员采取不同的管理政策，从而影响异地就医管理服务的供给效率。

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不同人群一个标准

目前异地就医人群主要分为异地工作人员、随子女异地定居的老人、异地求医的大病患者等几个种类。但随着异地就医需求的增大，优质医疗资源的承载压力也在加剧。在一些医疗水平发达的省会城市、中心城市，甚至出现异地患者与本地患者争抢资源的局面。

“如果不将异地就医人群分类管理则不尽公平。”王虎峰表示，对异地就医不能简单地一刀切。

我国现行三项基本医保制度：城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，政策上尚没有对各类异地就医人群进行精细的区别划分。“异地就医发生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主动和被动之分。目前，各统筹地区对异地就医人群都是采取同样的‘抑制性报销办法和比例。对这类由于工作而在异地就医的人群，再采取这样有差别的报销办法是不合理的。而对于个人选择性的异地居住，是该鼓励还是该限制，则涉及到公平性的问题。”王虎峰说。

对此，胡晓义曾多次对媒体强调，我国医疗资源分布不均衡，最好的医疗资源集中在中心城市、特大城市，但不能让所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前医保政策的制度安排还是要鼓励小病、常见病在基层看，在本地解决；有疑难杂症、重大疾病到中心城市求医问诊。但是，“异地安置（随子女到外省定居）退休人员的异地就医即时结算报销，我们支持。”

“医保随人走”何时实现？

截至2014年年初，全国已有27个省份建立省内异地就医结算平台，使患者在本省范围内，去参保地之外的城市就医，可以不用先垫付医疗费，出院时可及时报销结算。同时，加入异地结算的省内定点医疗机构数量也在快速增长中。

在省内取得显著进展时，全国范围内的医保异地即时结算制度能否尽快推行到位，成为普遍期待的问题。日前，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，进一步明确2014年医改的任务目标。其中指出，以异地安置退休人员为重点，积极推进跨省(区、市)异地就医即时结算服务。

中国人民大学医政研究中心主任王虎峰分析：“异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地区之间的权力、责任分配，这样的责、权分配易出现交叉和空白地带。而国家层面尚没有跨部门的协调机构，没有全国医保机构和医疗机构通行互认的管理、服务和技术标准，没有异地协查机制，也缺少针对异地就医基金支出和协办服务不平衡的费用调剂和平衡机制。全国异地就医管理框架和协调机制缺失是一个根本性问题。”

对此问题，王虎峰认为，异地就医管理工作应由中央层面负相应责任，建议构建国家层面的异地就医协调机制，在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构，各省在省级层面设立相应的机构；明确授权给相应医疗保险经办机构协同监管的职能，从而使异地就医现象摆脱“无人管”的不利局面；制定全国异地就医的基准政策，在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准，用“全国粮票”来弥补“地域粮票”的不足；有效引导不合理的异地就医行为，即在优质医疗资源紧张的情况下，保障必要的异地就医，减少不合理的异地就医。

“破解异地就医的难题，首先要解决即时结算的问题。”刘国恩认为，在异地结算中，要将实施的诊疗项目、所用药品、花费明细等信息全部收集，需要全国数千家医保经办机构与数万家医疗机构实现联网。“但技术不是无法逾越的障碍，这是一个制度与利益的问题。异地就医问题的解决，及时结算的实现，有赖于政府职能部门之间对责任、权利的分担和资源的协调，涉及到对责、权、利的重新调整和安排，需要行政部门拿出魄力和意愿来推进这件事。”

专家认为，要在地区差异巨大的城市间实行医保结算是一个大挑战。联动只能在人员来往比较密切、异地参保人数达到一定规模的地方间试点推行。他提出，应从国家层面予以指导规范，从顶层设计着手，探索明确跨省市医保联网结算必备的制度政策、经办管理、技术支撑和资金投入等条件，搭建具有可容性和扩充性的医保结算交易平台，最终实现全国范围的医保异地就医联网结算。

专家强调，应尽快将城镇居民医疗保险与新农合并轨为统一的城乡居民医疗保险，条件成熟后再与职工基本医疗保险并轨为一元化的全民医疗保险。同时，提高基本医保的统筹层次，基本实现省级统筹，这既是提高医保公平性的需要，解决异地医保的差别性问题，更是完善医保关系转移接续机制的重要条件。

专家则建议，可以分3步来尽快实现全国联网。“首先，尽可能引导人们在省内就医；其次，各地和大量流出人员集中地医院签订协议，进行结算；最后，对于零散的流动人员，要缩小各地保障水平差距，逐步实现全国一样的保障水平，才能实现异地医保服务。”可以先从省内异地结算做起，逐步和邻近省份形成协议，最后形成全国联网。

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不同人群一个标准

目前异地就医人群主要分为异地工作人员、随子女异地定居的老人、异地求医的大病患者等几个种类。但随着异地就医需求的增大，优质医疗资源的承载压力也在加剧。在一些医疗水平发达的省会城市、中心城市，甚至出现异地患者与本地患者争抢资源的局面。

“如果不将异地就医人群分类管理则不尽公平。”王虎峰表示，对异地就医不能简单地一刀切。

我国现行三项基本医保制度：城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，政策上尚没有对各类异地就医人群进行精细的区别划分。“异地就医发生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主动和被动之分。目前，各统筹地区对异地就医人群都是采取同样的‘抑制性报销办法和比例。对这类由于工作而在异地就医的人群，再采取这样有差别的报销办法是不合理的。而对于个人选择性的异地居住，是该鼓励还是该限制，则涉及到公平性的问题。”王虎峰说。

对此，胡晓义曾多次对媒体强调，我国医疗资源分布不均衡，最好的医疗资源集中在中心城市、特大城市，但不能让所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前医保政策的制度安排还是要鼓励小病、常见病在基层看，在本地解决；有疑难杂症、重大疾病到中心城市求医问诊。但是，“异地安置（随子女到外省定居）退休人员的异地就医即时结算报销，我们支持。”

“医保随人走”何时实现？

截至2014年年初，全国已有27个省份建立省内异地就医结算平台，使患者在本省范围内，去参保地之外的城市就医，可以不用先垫付医疗费，出院时可及时报销结算。同时，加入异地结算的省内定点医疗机构数量也在快速增长中。

在省内取得显著进展时，全国范围内的医保异地即时结算制度能否尽快推行到位，成为普遍期待的问题。日前，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，进一步明确2014年医改的任务目标。其中指出，以异地安置退休人员为重点，积极推进跨省(区、市)异地就医即时结算服务。

中国人民大学医政研究中心主任王虎峰分析：“异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地区之间的权力、责任分配，这样的责、权分配易出现交叉和空白地带。而国家层面尚没有跨部门的协调机构，没有全国医保机构和医疗机构通行互认的管理、服务和技术标准，没有异地协查机制，也缺少针对异地就医基金支出和协办服务不平衡的费用调剂和平衡机制。全国异地就医管理框架和协调机制缺失是一个根本性问题。”

对此问题，王虎峰认为，异地就医管理工作应由中央层面负相应责任，建议构建国家层面的异地就医协调机制，在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构，各省在省级层面设立相应的机构；明确授权给相应医疗保险经办机构协同监管的职能，从而使异地就医现象摆脱“无人管”的不利局面；制定全国异地就医的基准政策，在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准，用“全国粮票”来弥补“地域粮票”的不足；有效引导不合理的异地就医行为，即在优质医疗资源紧张的情况下，保障必要的异地就医，减少不合理的异地就医。

“破解异地就医的难题，首先要解决即时结算的问题。”刘国恩认为，在异地结算中，要将实施的诊疗项目、所用药品、花费明细等信息全部收集，需要全国数千家医保经办机构与数万家医疗机构实现联网。“但技术不是无法逾越的障碍，这是一个制度与利益的问题。异地就医问题的解决，及时结算的实现，有赖于政府职能部门之间对责任、权利的分担和资源的协调，涉及到对责、权、利的重新调整和安排，需要行政部门拿出魄力和意愿来推进这件事。”

专家认为，要在地区差异巨大的城市间实行医保结算是一个大挑战。联动只能在人员来往比较密切、异地参保人数达到一定规模的地方间试点推行。他提出，应从国家层面予以指导规范，从顶层设计着手，探索明确跨省市医保联网结算必备的制度政策、经办管理、技术支撑和资金投入等条件，搭建具有可容性和扩充性的医保结算交易平台，最终实现全国范围的医保异地就医联网结算。

专家强调，应尽快将城镇居民医疗保险与新农合并轨为统一的城乡居民医疗保险，条件成熟后再与职工基本医疗保险并轨为一元化的全民医疗保险。同时，提高基本医保的统筹层次，基本实现省级统筹，这既是提高医保公平性的需要，解决异地医保的差别性问题，更是完善医保关系转移接续机制的重要条件。

专家则建议，可以分3步来尽快实现全国联网。“首先，尽可能引导人们在省内就医；其次，各地和大量流出人员集中地医院签订协议，进行结算；最后，对于零散的流动人员，要缩小各地保障水平差距，逐步实现全国一样的保障水平，才能实现异地医保服务。”可以先从省内异地结算做起，逐步和邻近省份形成协议，最后形成全国联网。

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不同人群一个标准

目前异地就医人群主要分为异地工作人员、随子女异地定居的老人、异地求医的大病患者等几个种类。但随着异地就医需求的增大，优质医疗资源的承载压力也在加剧。在一些医疗水平发达的省会城市、中心城市，甚至出现异地患者与本地患者争抢资源的局面。

“如果不将异地就医人群分类管理则不尽公平。”王虎峰表示，对异地就医不能简单地一刀切。

我国现行三项基本医保制度：城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，政策上尚没有对各类异地就医人群进行精细的区别划分。“异地就医发生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主动和被动之分。目前，各统筹地区对异地就医人群都是采取同样的‘抑制性报销办法和比例。对这类由于工作而在异地就医的人群，再采取这样有差别的报销办法是不合理的。而对于个人选择性的异地居住，是该鼓励还是该限制，则涉及到公平性的问题。”王虎峰说。

对此，胡晓义曾多次对媒体强调，我国医疗资源分布不均衡，最好的医疗资源集中在中心城市、特大城市，但不能让所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前医保政策的制度安排还是要鼓励小病、常见病在基层看，在本地解决；有疑难杂症、重大疾病到中心城市求医问诊。但是，“异地安置（随子女到外省定居）退休人员的异地就医即时结算报销，我们支持。”

“医保随人走”何时实现？

截至2014年年初，全国已有27个省份建立省内异地就医结算平台，使患者在本省范围内，去参保地之外的城市就医，可以不用先垫付医疗费，出院时可及时报销结算。同时，加入异地结算的省内定点医疗机构数量也在快速增长中。

在省内取得显著进展时，全国范围内的医保异地即时结算制度能否尽快推行到位，成为普遍期待的问题。日前，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，进一步明确2014年医改的任务目标。其中指出，以异地安置退休人员为重点，积极推进跨省(区、市)异地就医即时结算服务。

中国人民大学医政研究中心主任王虎峰分析：“异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地区之间的权力、责任分配，这样的责、权分配易出现交叉和空白地带。而国家层面尚没有跨部门的协调机构，没有全国医保机构和医疗机构通行互认的管理、服务和技术标准，没有异地协查机制，也缺少针对异地就医基金支出和协办服务不平衡的费用调剂和平衡机制。全国异地就医管理框架和协调机制缺失是一个根本性问题。”

对此问题，王虎峰认为，异地就医管理工作应由中央层面负相应责任，建议构建国家层面的异地就医协调机制，在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构，各省在省级层面设立相应的机构；明确授权给相应医疗保险经办机构协同监管的职能，从而使异地就医现象摆脱“无人管”的不利局面；制定全国异地就医的基准政策，在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准，用“全国粮票”来弥补“地域粮票”的不足；有效引导不合理的异地就医行为，即在优质医疗资源紧张的情况下，保障必要的异地就医，减少不合理的异地就医。

“破解异地就医的难题，首先要解决即时结算的问题。”刘国恩认为，在异地结算中，要将实施的诊疗项目、所用药品、花费明细等信息全部收集，需要全国数千家医保经办机构与数万家医疗机构实现联网。“但技术不是无法逾越的障碍，这是一个制度与利益的问题。异地就医问题的解决，及时结算的实现，有赖于政府职能部门之间对责任、权利的分担和资源的协调，涉及到对责、权、利的重新调整和安排，需要行政部门拿出魄力和意愿来推进这件事。”

专家认为，要在地区差异巨大的城市间实行医保结算是一个大挑战。联动只能在人员来往比较密切、异地参保人数达到一定规模的地方间试点推行。他提出，应从国家层面予以指导规范，从顶层设计着手，探索明确跨省市医保联网结算必备的制度政策、经办管理、技术支撑和资金投入等条件，搭建具有可容性和扩充性的医保结算交易平台，最终实现全国范围的医保异地就医联网结算。

专家强调，应尽快将城镇居民医疗保险与新农合并轨为统一的城乡居民医疗保险，条件成熟后再与职工基本医疗保险并轨为一元化的全民医疗保险。同时，提高基本医保的统筹层次，基本实现省级统筹，这既是提高医保公平性的需要，解决异地医保的差别性问题，更是完善医保关系转移接续机制的重要条件。

专家则建议，可以分3步来尽快实现全国联网。“首先，尽可能引导人们在省内就医；其次，各地和大量流出人员集中地医院签订协议，进行结算；最后，对于零散的流动人员，要缩小各地保障水平差距，逐步实现全国一样的保障水平，才能实现异地医保服务。”可以先从省内异地结算做起，逐步和邻近省份形成协议，最后形成全国联网。

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