恩替卡韦联合腹水浓缩回输治疗乙肝肝硬化合并顽固性腹水的疗效

朱吉生, 罗明洲

(湖北省谷城县人民医院, 湖北 谷城, 441700)

据WHO统计，中国是世界上乙肝病毒携带者和乙肝患者最多的国家。由于目前并无可以根治乙肝的治疗方法，因而乙肝病情逐渐发展直至发生肝硬化并发顽固性腹水是乙肝患者的主要结局之一。恩替卡韦联合腹水浓缩回输作为一种缓解肝硬化症状及其所致腹水的治疗方法，其疗效尚存争议。本研究选取2009年1月—2013年6月本院收治的肝硬化合并顽固性腹水患者180例，应用不同方法进行治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

本研究选取2009年1月—2013年6月本院收治的肝硬化合并顽固性腹水患者180例，随机分为A、B、C共3组，每组60例。A组单用恩替卡韦治疗，其中男41例，女19例，平均年龄(47.84±25.64)岁; B组单用腹水浓缩回输治疗，其中男38例，女22例，平均年龄(47.63±25.17)岁; C组应用恩替卡韦联合腹水浓缩回输治疗，其中男40例，女20例，平均年龄(47.52±24.98)岁。3组患者在性别比例、年龄、病程病情、体质量、腹水量等方面比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

所有患者均接受一般治疗，包括卧床休息，水、钠摄入限制，利尿剂使用(双氢克尿噻, 25～100 mg/次，隔日或每周1～2次服用)。A组单用恩替卡韦治疗(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20052237), 口服, 2次/d, 0.25 mg/次; B组单用腹水浓缩回输治疗; C组应用恩替卡韦联合腹水浓缩回输治疗(恩替卡韦用量用法与A组相同)。

测定患者治疗前后血清HBV-DNA, 丙氨酸转氨酶(ALT)，碱性磷酸酶(ALP), γ-转肽酶(γ-GT), 肌酐(Cr)，白蛋白(ALB)。实时荧光PCR定量法测定HBV-DNA, 应用日立7600全自动生化分析仪(日立，日本)测定ALT、ALP、γ-GT、Cr含量; IMMULITE 1000化学发光免疫分析仪(西门子，德国)测定ALB含量；通过B超测定治疗前后患者腹水量[1-2]。

2 结 果

A组HBV-DNA治疗后较治疗前明显降低(P<0.05), ALT、ALP、γ-GT含量治疗前后比较明显降低(P<0.05), Cr、ALB含量治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05), 腹水量治疗前后无显著差异(P>0.05)。B组HBV-DNA治疗前后比较无显著差异(P>0.05), ALT、ALP、γ-GT含量治疗前后比较无显著差异(P>0.05), Cr含量治疗前后比较明显减少(P<0.05)，ALB含量治疗前后比较明显增加(P<0.05), 腹水量治疗前后比较明显减少(P<0.05)。C组HBV-DNA治疗前后比较明显降低(P<0.05), ALT、ALP、γ-GT、Cr含量治疗前后比较比较明显降低(P<0.05), ALB含量治疗前后比较明显增加(P<0.05), 腹水量治疗前后比较明显减少(P<0.05)。见表1。

3 讨 论

HBV相关性肝硬化是大多数乙肝患者病情发展的最终结局，其病因主要由于HBV未能有效控制，造成乙肝反复发作，不断对肝组织造成损伤，最后形成弥漫性肝损害[3], 其病理学特点包括[4-6]: ① 广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生; ② 结缔组织增生与纤维隔形成; ③ 肝小叶结构破坏和假小叶形成。由于HBV导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后引发的多种病理因素，如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液称之为肝硬化腹水，其中病理因素较难解除，或腹水快速大量积聚，反复发作的一般认为是难治性肝硬化腹水[7]。乙肝引发的肝硬化及难治性腹水是临床重症之一，如不及时干预，腹水大量聚积可造成一系列压迫症状，包括呼吸困难、恶心、呕吐、食欲不振、饱胀感、下肢浮肿等，腹水长期压迫肾脏可出现少尿、血压下降，表情淡漠、嗜睡等症状，表示肾功能受损，这类患者病情可急剧恶化，预后多较差，因而腹水症状不及时纠正将极大威胁患者的生命及生活质量[8]。由于腹水产生既有肝硬化造成的门脉高压因素，也有肝功能失调造成的低蛋白血症、水钠潴留等因素[9], 且各因素相互影响，并引发其他器官组织的病变。这些因素不排除，仅靠抽吸腹水缓解症状，无法从根本上解决腹水问题。本研究结果显示，单用恩替卡韦的A组在抑制HBV-DNA及改善肝功方面疗效显著，各项指标降低明显，但在控制Cr、及提高ALB方面几乎无效果；而B组单纯应用腹水浓缩回输治疗，由于腹水过滤后去除其中含有的Cr却保留的大分子的ALB[10], 因而这一疗法可快速降低血清Cr及提高ALB，但由于未采用抑制HBV-DNA的手段, HBV-DNA表达持续高企，因肝功相关各类酶分子较小，目前过滤手段难以有效去除，且由于肝功能得不到改善，这些酶持续迅速生成，因而即便接受治疗后血清ALT、ALP、γ-GT等含量并未降低，且随着肝硬化进一步发展，会加速腹水的形成，使疗效无法得到巩固。只有C组在采取联合治疗后，能够在减少腹水和改善肝功能及血Cr、ABL方面均获得较满意疗效，证明了C组较A、B组疗效更为显著。恩替卡韦(entecavir)为鸟嘌呤核苷类似物，其作用机制为通过抑制HBV多聚酶，进而抑制HBV多聚酶的启动、前基因组mRNA反转录负链的形成及HBV-DNA正链的合成等病毒基因反转录过程，从而达到抑制HBV增殖的目的。腹水浓缩回输是将患者腹水抽吸收集后，经过过滤、浓缩，重新注入患者体内的技术，这一技术的优点在于经过过滤可去除腹水中存在的过量代谢物质，浓缩回输既补充了血容量，避免了抽吸腹水造成的营养损失，又避免了代谢物质入血造成的毒性。将这两种技术结合后进行肝硬化合并难治性腹水治疗，既可快速减少腹水，减少压迫症状，避免大量抽吸腹水带来的低蛋白血症加剧等并发症，又能抑制HBV增殖，减轻肝损伤，延缓病情发展，缓解甚至解除腹水产生的病理机制，从根本上解决腹水过快产生的问题，达到标本兼治的效果。

表1 3组治疗前后各相关指标变化比较

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