两种镇痛方式在骨科手术后疼痛管理中的应用研究

邹丽华，陈利英，叶国玲，傅巧敏，罗 惠

(解放军第一一七医院，浙江杭州 310004)

疼痛可引起机体各系统功能紊乱，导致机体免疫力下降、下肢静脉血栓、尿潴留及压疮等的发生[1]。对于骨科患者来说，疼痛使其拒绝早期活动而错过功能锻炼的最好时机，不仅影响关节的灵活度[2]，而且易导致深静脉血栓、肺栓塞、感染等发生。调查发现[3]，有50%～70%患者术后疼痛得不到有效控制，主要原因是缺乏先进的镇痛设备、个性化的镇痛方案及有效的镇痛管理。2013年4月，本院引进无线镇痛泵系统用于骨科患者术后镇痛，并与之前采用传统镇痛方式进行对比，分析术后镇痛效果、疼痛处理时间及患者镇痛满意度。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：年龄18～82岁；美国麻醉协会麻醉分级(ASA)[4]Ⅰ～Ⅱ级；已签署知情同意书，并能配合医生指令。排除标准：严重心、肺、肝、肾疾病患者；骨肿瘤患者；近期有感染性疾病的患者；昏迷患者、精神异常患者；凝血功能障碍和/或有出血倾向的患者；孕妇及哺乳期患者。2012年6月至2014年2月，符合纳入和排除标准患者803例，按镇痛方式不同分为两组，使用无线镇痛泵系统镇痛的患者400例为A组，使用传统机械镇痛泵镇痛的患者403例为B组。A组：男231例，女169例；平均年龄(35±10)岁；体重44.0～78.0 kg；身高156～181 cm；四肢骨折内固定264例，胸腰椎内固定101例，关节置换35例。B组：男228例，女175例；平均年龄(37±11)岁；体重45.0～80.5 kg；身高152～179 cm；四肢骨折内固定281例，胸腰椎内固定93例，关节置换29例。两组患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)、手术类型等比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 镇痛及管理方法 两组患者手术结束后，以首次量(负荷量)+持续给药+自控给药行静脉自控镇痛(PCIA)48 h。镇痛药物配制方法：舒芬太尼1 μg/kg+高乌甲素32 mg+托烷司琼8 mg+等渗盐水至100 ml。

1.2.1 A组 采用无线镇痛泵系统镇痛。手术结束后麻醉科护士将无线镇痛泵用三通接入患者静脉通道，注入首次量5 ml，设置持续量2 ml/h、单次自控剂量0.5 ml，锁定时间15 min，并将患者送回病房，与骨科病房护士进行交接；病房护士观察患者术后镇痛情况(要求术后24 h内每小时评估1次)，并根据镇痛效果、疼痛强度调整参数，若疼痛数字评价量表(NRS)≥4分，或报警信息出现“镇痛不足”(即患者在15 min内连续按压自控键≥3次)时静脉追加注射舒芬太尼0.1 μg/kg,此后每半小时对患者术后镇痛情况评估1次,并对患者与家属进行无线镇痛系统使用方法及注意事项的宣教。

1.2.2 B组 采用机械镇痛泵镇痛。手术结束后由麻醉科护士为患者静脉注射上述配方药液5 ml后接一次性输液泵，设置持续量2 ml/h，单次自控剂量0.5 ml，锁定时间15 min，并将患者送回病房，与骨科病房护士进行交接；病房护士常规观察患者术后镇痛情况,按等级护理常规巡视时评估1次，若术后镇痛不足，NRS≥4分，静脉追加注射舒芬太尼0.1μg/kg，并对患者与家属进行使用机械镇痛泵注意事项的常规宣教。

1.3 观察指标和评价方法

1.3.1 NRS测评 NRS评分标准[5]，以0～10分表示：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，可以忍受，不影响睡眠；4～6分为中度疼痛，不易忍受，影响睡眠；7～10分为剧烈疼痛、难以忍受，影响饮食，不能睡眠或从睡眠中痛醒。术后患者返回病房后由骨科病区护士分别于PCIA后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h评价患者的镇痛效果。

1.3.2 疼痛处理时间 疼痛处理时间即麻醉师接到信息到有针对性处理并显效的时间。记录术后48 h内疼痛处理时间。

1.3.3 患者按压自控镇痛键总次数及有效次数 患者按压自控镇痛键总次数能较客观地反映镇痛效果，按压自控镇痛键的有效次数能反映镇痛泵参数设定是否合理，记录术后48 h内患者自行按压自控镇痛键总次数及有效次数。A组患者由镇痛系统的信息平台自主采集；B组患者由病区护士巡视病房时采集。

1.3.4 患者镇痛满意度调查 休斯顿疼痛情况调查表是由美国学者Mc-Neill等根据美国疼痛协会的问卷结果修订，用于评价术后患者疼痛控制满意度及疼痛控制状况，初步证明该量表的信效度较好[6-7]。本院结合休斯顿疼痛情况调查表自制镇痛满意度评价量表，包括5条目，内容为对术后镇痛效果的满意度、护士处理方法的满意度、医生处理方面的满意度、作为一名术后患者疼痛所受到的关注、一个开放式命题，在量表的末端增设一个“总体满意度”条目，每条目用数字评分(1=不满意、2=基本满意、3=非常满意)，总评13～15分为非常满意，10～12分为基本满意；<10分为不满意。由骨科病区护士采用镇痛满意度评价量表对患者PCIA治疗后48 h的总体镇痛满意度进行测评。

2 结 果

2.1 两组患者术后不同时间NRS评分比较 见表1。

2.2 两组患者疼痛处理时间和按压自控镇痛键次数及有效次数比较 A组患者多为麻醉师发现患者镇痛泵的信息平台上报警信息出现“镇痛不足”后至病区给予有针对性的处理，麻醉师接到信息平台的报警信息184次，疼痛处理时间6.7～15.3 min；B组患者均为患者主诉疼痛后，由病区护士对其进行NRS评分，如患者NRS≥4分报告麻醉师给予处理，麻醉师接到病房报告的各种信息257次，疼痛处理时间12.1～21.9 min。两组患者自行按压自控镇痛键总次数均为0～13次。两组患者疼痛处理时间和按压自控镇痛键次数及有效次数比较见表2。

表1 术后不同时间两组患者NRS评分比较 分

表2 两组患者疼痛处理时间和按压自控镇痛键的总次数及有效次数的比较

2.3 两组患者镇痛满意度比较 PCIA治疗48 h后患者对镇痛总体满意度A组为98.75%、B组为84.62%，x2=52.44，P<0.01。两组镇痛满意度测评结果见表3。

表3 两组患者PCIA治疗满意度 例(%)

3 讨 论

3.1 做好镇痛护理的意义 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验，其最大的特点是主观性强、个体差异大。骨科手术后往往疼痛剧烈，难以忍受，这种术后疼痛是需紧急处理的急性疼痛，若控制不佳，患者将不能进行有效地功能锻炼，从而发生深静脉血栓、肺栓塞、感染、术后关节僵硬等并发症，严重影响手术的预期效果和术后康复，给患者带来心身的巨大伤害，甚至可能导致长期慢性疼痛。术后患者自控镇痛开展已二十多年，镇痛泵已广泛应用于术后镇痛，但仍有相当多的患者在手术当日疼痛没有得到有效缓解[8]。要解决术后镇痛不完善的问题，关键在于个体的镇痛方案和完善的疼痛管理。

3.2 应用机械镇痛泵镇痛的不足 传统的机械镇痛泵虽提供了连续输注模式，实现了保持体内药物浓度的稳定，但不能随患者疼痛的程度而随时调节，达不到个体化治疗的目的，且机械镇痛泵的疼痛管理有赖于护理人员的观察记录、麻醉医生的每天2次巡查。由于护理工作繁忙，镇痛管理人员无法准确观察患者按压自控镇痛键的有效次数，遇有输注管道堵塞，也不能及时发现。本文资料显示，B组使用机械镇痛泵镇痛，疼痛处理平均时间为(17±4.9)min，较A组(11±4.3)min长，在PCIA 2 h、6 h、12 h时B组患者NRS评分达到高峰，部分患者已经处于中度疼痛、不易忍受的状态，影响了术后镇痛质量，虽然临时追加舒芬太尼后患者疼痛得以缓解，但影响了患者对疼痛治疗的满意度。

3.3 无线镇痛泵系统镇痛的优势 无线镇痛泵系统是电子镇痛泵与数据无线传输的结合，能通过无线电传输形式将正在运行的无线镇痛泵的信息集中到监测台(中央信息处理设备)进行分析和处理，帮助医护人员对使用中的镇痛泵进行集中化和实时性地监控，及时了解镇痛泵的运行情况，并对患者的镇痛不足、输液管路堵塞、气泡、无液具有报警功能，还能最终形成患者自控镇痛电子记录单。无线镇痛泵还可以根据患者的疼痛程度调节镇痛泵参数，实现了镇痛治疗的个体化，通过无线镇痛泵系统的监管，实时观察患者按压自控镇痛键的有效次数，第一时间判断患者的镇痛质量，及时给予疼痛治疗，缩短了疼痛处理时间；自控镇痛管理系统报警功能，消除床边报警对患者的影响；甚至在患者不知道的情况如“输液结束”，麻醉师已接到信息根据患者的情况提前处理，显著提高PCIA治疗48 h内患者的总体满意度。本文资料显示，A组使用无线镇痛泵系统镇痛效果优于B组，疼痛处理时间短于B组，患者镇痛总体满意度高于B组，两组间比较P均<0.01。提示无线镇痛泵系统让镇痛管理从被动走向主动，从麻醉科走向病房，有利于患者术后自控镇痛工作流程的优化，实现患者自控镇痛信息化规范化管理，有利于提高PICA的治疗效果。

参考文献：

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[2] 李旭春.护理干预结合超前镇痛模式在骨科手术患者疼痛管理中的应用[J].中国实用护理杂志,2012,28(8)：31-33.

[3] Brown CM,Anderson G.Just one opioid prescription? [J].Aust Fam Physician,2007，36:559-560.

[4] 蔡宏伟,曹娟.麻醉手术风险评估与麻醉分级[J].国际病理科学与临床杂志,2012,32(5):443-446.

[5] 沈影超,沈忆新.椎间盘源性腰痛患者PI-NRS评分与血清6-keto-PGF 1α水平的相关性研究[J] 脊柱外科杂志,2008,6(4):237-239，251.

[6] 沈曲,李峥.休斯顿疼痛情况调查表信度和效度的研究[J].中华护理杂志,2006,41(11):1049-1051.

[7] 张艳琴.循证护理提高泌尿科术后患者疼痛控制满意度[J].护理学杂志,2013,28(16):40-42.

[8] 鄢建勤，王英，唐岸柳，等.湖南三大省级医院术后疼痛现况调查[J].中国现代医学杂志，2011，21(11):1384-1387.