静脉诱导清醒镇静在支气管镜检查中的临床应用

郑 宇 陈 琳 蒋捍东

随着支气管镜检查以及经支气管镜介入治疗技术的发展，其已成为呼吸系统疾病诊断与治疗必不可少的手段[1-2]。然而，在支气管镜检查术中及术后，患者易出现咳嗽、呼吸困难、鼻部或咽喉部疼痛以及胸部不适等症状，超过半数的患者在检查前伴有紧张焦虑情绪，40%～60%接受过支气管镜检查的患者表示手术过程难以忍受[3-5]。支气管镜检查术前镇静及镇痛被认为可有效提高患者舒适度和减少操作相关的不适症状[6-7]。在美国每年有超过50万患者接受支气管镜检查，其中大多数采用镇静治疗，英国胸科协会也出版指南推荐在无禁忌症的情况下建议对所有接受支气管镜检查的患者进行镇静[8-9]。而在我国支气管镜检查现仍常规采用上呼吸道局部麻醉(利多卡因雾化或环甲膜穿刺)联合术中利多卡因支气管黏膜表面麻醉。

目前，在支气管镜检查前为达到清醒镇静常规选用的药物为咪达唑仑联合芬太尼[10]。咪达唑仑是一种短效的苯二氮卓类药物，其具有抗焦虑、逆行遗忘以及催眠作用，已在支气管镜检查术前广泛应用以达到清醒镇静。芬太尼起效迅速并且短效作用于阿片受体，可起到镇痛和抑制咳嗽反射的作用。两种药物联合应用可以提供协同作用以及降低交感紧张[11]。然而很少有研究对两药联合清醒镇静与传统局部麻醉进行比较。本研究旨在从患者耐受度，配合情况以及安全性方面对以上两种麻醉方式进行比较。

对象与方法

一、研究对象

选取2012年1月至2013年6月在上海交通大学医学院附属仁济医院气管镜室和复旦大学附属华东医院气管镜室接受电子支气管镜检查的64例患者，包括经支气管镜支气管活检(transbronchial biopsy, TBB)，支气管刷检(brush biopsy, BB)，支气管冲洗(bronchial washing, BW)或支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)[6]。接受清醒镇静的患者均为自愿，采用单盲，术前签署镇静治疗及支气管镜检查知情同意书。排除标准包括：①年龄<18岁或>80岁;②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅳ或Ⅴ级;③伴有神经系统疾病或难以达到清醒意识;④FVC<15 ml/kg，FEV1<1000 ml或FEV1/FVC<35%;⑤患者有对该研究中使用药物的过敏史;⑥有青光眼;⑦心律失常;⑧心功能不全[12]。

将患者分为两组，清醒镇静组(A)予以局部麻醉和静脉诱导清醒镇静，安慰剂组组(B)则接受局部麻醉和静脉注射0.9%生理盐水。

二、研究方法

所有的操作均在支气管镜室进行，患者术中均为鼻导管吸氧，氧气流量为2 L/min，持续监测患者心律及血氧饱和度(SpO2)，血压监测设定为每5 min记录一次。操作者均2名具有4年以上操作经验的医生完成。

1.麻醉方式：局部麻醉用利多卡因雾化吸入，利多卡因鼻喷雾[13]；静脉诱导方法：诱导开始使用芬太尼4～5 μg/kg静推，随后静注2 mg咪达唑仑，2 min后，如果患者没有充分镇静，咪达唑仑可以1 mg/min的速度追加，直至清醒镇静(轻度意识抑制，对言语等外界刺激能产生反应)[14]。在操作过程中如果患者出现持续咳嗽或活动影响手术操作时，予以追加1～2 μg/kg(每次给药需间隔15 min以上)。在手术结束后患者被送至苏醒室观察直到完全清醒。

2.仪器设备：选用电子支气管镜(1T-160或1T-180；奥林巴斯，东京，日本)通过鼻腔途径进行。手术操作包括支气管活检，支气管刷检，支气管冲洗或支气管肺泡灌洗。观察指标分别为操作时间、操作中止例数、不良事件、是否接受再次检查以及患者耐受度。 “操作时间”为支气管镜的从插入鼻部到完全退出鼻部之间的时间。

“不良事件”分别为：收缩压(systolic blood pressure, SBP)< 90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均动脉压(mean artery pressure, MAP)<65mmHg; SBP> 160 mmHg或舒张压(diastolic blood pressure, DBP)>100 mmHg；氧饱和度<90%。“操作干扰”为术中因患者四肢等活动或连续剧烈咳嗽而干扰操作。患者手术清醒后记录其生命体征和症状，如咳嗽，窒息，咽喉疼痛，恶心，头晕。

3. 视觉模拟评分：评价患者耐受度采用 10分的视觉模拟评分(visual analog scale, VAS)，0分为完全无不适，10分为不能忍受，分别对以下几个方面进行评价：支气管镜插入，咳嗽，窒息，疼痛，操作全程。并让患者回答是否愿意在需要时进行第二次支气管镜检查(分为5级：确定会，可能会，不确定，可能不会，绝对不会)[15]。

三、统计学方法

采用SPSS 12.0对计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

入选患者64例，A、B两组各32例，患者所患疾病情况主要为肺部肿瘤，感染性疾病，慢性咳嗽，以及咯血。所行的操作主要为支气管内活检，刷检以及支气管冲洗或支气管肺泡灌洗。分别对患者年龄，性别，体质量，疾病以及所进行的操作进行比较，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

注：TBB:支气管活检; BB:支气管刷检; BW/BAL:支气管冲洗/支气管肺泡灌洗

分别将操作时间，操作干扰例数，不良事件，术后不适及是否愿意接受第二次检查的情况进行比较。操作时间A组(13.8±7.3)min与B组(14.6±5.9)min无明显差异；活动及咳嗽干扰操作的情况A组与B组也无明显差异。在不良事件评价中，血压升高风险B组(21例)较A组(9例)增高，P值具有统计学意义；氧饱和度下降风险A组(14例)较B组(2例)增高，P值具有统计学意义；而在发生低血压病例数方面，尽管A组(4例)较B组(0例)升高，但统计学无明显差异。术后不适情况除B组(16例)有窒息感的例数较A组(4例)增多有统计学意义外，其余咽喉疼痛，咳嗽，恶心，头晕等均无统计学差异。另外术后确定愿意接受第二次支气管镜检查患者数A组(29例)较B组(12例)明显增多，有统计学意义，见表2。

两组患者各项VAS评分比较可见A组均明显小于B组，P值具有统计学意义，见表3。

表2 两组操作时间，操作干扰，不良事件，术后不适及再次检查情况对比(例)

表3 患者VAS评分比较

注：数值为中位数

讨 论

支气管镜检查时，患者常常会感到鼻部或喉部疼痛，咳嗽，窒息等情况，多数患者在进行支气管镜检查前都会表现出紧张，焦虑，痛苦不安并且不愿接受再次支气管镜检查。静脉诱导清醒镇静已在国外广泛应用于支气管镜检查中，在西方国家，大部分支气管镜检查及操作都是在清醒镇静下完成，并且有多种药物或药物组合的不同尝试，例如：咪达唑仑，地西泮，劳拉西泮，丙泊酚，芬太尼，阿芬太尼，吗啡，度冷丁等，但目前仍存在许多争议[16-18]。Colt等[18]研究认为在支气管镜检查前应用镇静治疗，并不能减少并发症发生率，且增加医疗花费及对监护提出了更高要求。目前在国内，由于受麻醉等医护人员不足、患者监护管理要求较高以及加重患者医疗经济负担等诸多因素限制，临床应用较少。

在既往的研究中，VAS评分常常被用于对接受支气管镜检查患者满意度的评价，本研究中可见，在患者耐受度方面(VAS评分)比较，无论是气管镜插入时，咳嗽，窒息感，疼痛感，还是在操作全程中的感受方面，清醒镇静组(A组)均优于安慰剂组(B组)[19]。另外，也有一些研究用是否愿意再次接受支气管镜检查作为病人满意度的评价标准，本研究中患者确定愿意接受再次气管镜检查数量A组也明显多于B组，说明静脉诱导清醒镇静可有效提高患者耐受度以及减少痛苦记忆[20]。

在安全性方面，支气管镜检查可引起心率、心律及血压等变化，甚至可能导致严重不良反应[21]。而在本研究中发现，A组在血压升高方面明显少于B组，这与镇静剂抑制代谢和血流动力学反应，并且减少氧的消耗和植物神经亢进密切相关[22]。然而在A组中发生了4例血压下降情况，尽管无统计学意意义(需进一步扩大样本量论证)，且均在停药后血压得以恢复，但仍需警惕血压下降的风险，原因可能是由于体重的差别以及个体对药物敏感性的差异导致。另外A组有14例发生氧饱和度下降情况，在停药及暂停操作后逐渐得以恢复，出现氧饱和度下降的患者均年龄>60岁，考虑可能为药物导致呼吸道阻塞情况加重以及呼吸抑制所致，因此芬太尼及咪达唑仑的使用剂量仍需进一步研究论证，并且需具备完善的监护条件及抢救预案，尤其在老年患者中需要警惕上述风险。此外两组均未监测到严重的心脏事件。

另外本研究也存在一些不足之处，首先该研究不是随机，而仅是一单盲对照研究；其次，在研究中采用VAS表评分，尽管目前大多数类似研究均采用该方法，但因其具有较大主观性，可能导致结果偏差；第三，样本量较少，在接下去在临床工作中尚需扩大病例数或采用多中心研究来进一步论证结果；第四，未考虑医学经济学因素，因清醒镇静存在潜在风险，需增加包括医疗开支，病人苏醒室以及相关监护人员等。

综上所述，静脉诱导清醒镇静可明显提高接受支气管镜检查及治疗的患者的耐受度并减少其不适感，但也存在部分风险。医生应根据操作过程，患者的年龄，一般健康状况，原发疾病以及支气管镜和麻醉医师的经验来选择。本研究表明，咪达唑仑联合芬太尼可充分和有效地缓解焦虑、提高耐受度和抑制高血压，但也存在如缺氧，低血压等风险，建议应在具备充足监护设备及医疗人员的条件下慎重应用。

参 考 文 献

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