高张氯化钠用于重型颅脑损伤并失血性休克的初期急救

高芳 袁梦琪 解彦格 王园园 袁德琴 常智忠

·论著·

高张氯化钠用于重型颅脑损伤并失血性休克的初期急救

高芳 袁梦琪 解彦格 王园园 袁德琴 常智忠

目的探讨高张氯化钠用于重型颅脑损伤并失血性休克初期急救的疗效。方法46例重型颅脑损伤并失血性休克的患者给予7.5%高张氯化钠溶液300 ml，15 min内快速滴入。连续行心电和血压监测，并记录用药前和用药后5、10、30、60、120 min的平均动脉压及心率，同时在给药前及给药后30 min、2 h、6 h抽静脉血测定电解质及二氧化碳结合力。结果输注高张氯化钠后有效43例，总有效率93.48%。用药后30、60、120 min血压升高及心率下降明显，平均动脉压及心率与用药前比较差异有统计学意义(P<0.05),最大效应在30 min。对电解质及二氧化碳结合力的影响，在30 min变化最明显，与用药前比较差异有统计学意义(P<0.05)；在2～6 h逐渐恢复至正常水平，差异无统计学意义(P>0.05)。结论高张氯化钠可快速升高血压，改善微循环，减少液体用量，是一种安全、快速及有效的治疗措施，有利于提高抢救的成功率，尤其适合用于重型颅脑损伤合并失血性休克患者的初期急救。

颅脑损伤；高张氯化钠；失血性休克；急救

近年来高张氯化钠在创伤失血性休克早期容量补充及院前救治中的应用受到重视。重型颅脑损伤常因局部血块压迫及出血过多，引发一系列并发症，包括脑功能受损及失血性休克。一旦并发休克，则治疗较为棘手，因给予补充血容量的同时，很有可能加重脑水肿的发生率。目前，提倡采用高张氯化钠进行治疗，理论依据是高张氯化钠在补充血容量的同时，也可以有效地避免或降低医源性脑水肿的发生率。石家庄市第三医院2009年7月至2013年6月在急救医学科对重型颅脑损伤合并失血性休克46例患者初期救治时采用小容量高张氯化钠溶液，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例患者，男29例，女17例；年龄17～69岁，平均年龄(36±7)岁。入选标准：(1)均有头部外伤史，从受伤到急救时间15 min～6 h；(2)伤后即昏迷，格拉斯哥昏迷评分 (GCS)3～8分；(3)收缩压均低于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脉搏大于120次/min，尿少(尿量10～20 ml/h)；(4)经过颅脑CT检查或者手术确定：脑挫裂伤并脑内部血肿29例，硬膜外的血肿8例，硬膜下血肿6例，脑干损伤3例。

1.2 方法 患者就诊时立即开通外周或中心静脉输液通道2个以上。给予7.5%高张氯化钠(用10%氯化钠与0.9%氯化钠配成)300 ml，在15 min内快速滴入，然后输等张液维持。其他综合治疗：吸氧、纠酸、激素应用、包扎止血、保持呼吸道通畅等。

1.3 观察指标 连续行心电及血压监测，记录用药前和用药后5、10、30、60、120 min的血压、平均动脉压(MAP)及心率(HR)，同时在给药前及给药后的30 min、2 h、6 h抽取静脉血以测定电解质(K+、Na+、Cl-)和二氧化碳结合力(CO2CP)。

1.4 疗效判断 显效：肢体明显变暖，脉搏跳动有力，收缩压升高20 mm Hg以上；好转：肢体逐渐变暖，脉搏均匀有力，收缩压增高10～20 mm Hg；无效：血压无变化或下降。总有效=显效+好转。

2 结果

2.1 疗效情况 46例患者中有效43例，其中显效32例，好转11例，无效3例，总有效率93.48%。

2.2 高张氯化钠对MAP和HR的影响 对43例患者输注高张氯化钠后血压均有不同程度的升高，平均起效时间为5 min，最大效应为30 min，用药前后MAP比较差异有统计学意义(P<0.05)。HR用药前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 高张氯化钠对MAP和心率的影响

表1 高张氯化钠对MAP和心率的影响

指标用药前用药后(min)5103060120MAP(mmHg)41±1751±1657±1271±15*68±13*69±15*HR(次/min)122±19120±17118±1892±10*93±11*93±13*

注：与用药前比较，*P<0.05

2.3 高张氯化钠对电解质及CO2CP的影响 对43例患者输注高张氯化钠后，在30 min电解质及CO2CP变化明显，与用药前比较差异有统计学意义(P<0.05)；在2～6 h逐渐恢复到正常水平，与用药前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 高张氯化钠对电解质及CO2CP影响

表2 高张氯化钠对电解质及CO2CP影响

指标用药前用药后30min2h6hNa+136.92±8.63151.98±7.10*140.13±7.02139.88±6.15K+4.12±0.583.39±0.69*3.92±0.534.06±0.47Cl-96.87±6.71110.28±9.87*100.21±8.2199.82±6.83CO2CP23.24±2.3515.97±4.13*21.16±3.7622.03±3.28

注：与用药前比较，*P<0.05

2.4 不良反应情况 未见癫痫发作、心律失常、精神异常等不良反应发生。

3 讨论

重型颅脑损伤伴失血性休克在急诊工作中是一件十分棘手的问题，既有原发性的颅脑损伤所致的颅内压增高和继发性的脑水肿和脑缺氧，又有周围循环的衰竭。为了达到合理治疗目的，既要求快速的补充血容量的同时需要降低颅内压。传统的治疗方法对于创伤失血性休克大多采用大量的液体扩容及应用血管活性药物以提高血压，这对于严重的颅脑损伤患者者，早期大量的补液和扩容，可以出现加重脑水肿和增高颅内压的危险。近年来小容量的高张氯化钠溶液在创伤性失血性休克的容量补充和临床急救时的应用日益受到重视。有研究报道,高张氯化钠可快速恢复血压，改善微循环，减少液体用量，提高颅脑损伤患者的存活率[1]；高张氯化钠对于颅内压的影响、脑氧代谢的影响与甘露醇的作用相类似，并且降低颅内压的效果持续的时间更长，对于颅脑损伤的预后及脑功能的恢复具有积极的作用[2，3]；高张氯化钠无利尿作用，可以避免进一步的低血容量和低血压，可以作为颅高压合并低血容量者降低颅内压的理想药物[4]。

本组46例患者输注小容量7.5%高张氯化钠后，43例患者的血压均有不同程度的升高，升高血压的时间较快，总有效率93.48%。43例患者输注高张氯化钠后血压均有不同程度的升高，平均起效时间为5 min，最大效应为30 min，MAP由(41±17)mm Hg升至(71±15)mm Hg，用药前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。HR由(122±19)次/min降至(92±10)次/min，HR用药前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明高张氯化钠能快速恢复血容量、改善心肌收缩力，并可降低颅内压力，改善患者预后。

输注高张氯化钠的优势在于输液总量较少而且效果明显，特别适用于院前的急救和院内救治的初期处理。值得注意的是，当血钠>170 mmol/L时可能会发生癫痫发作或者意识障碍。应用大剂量高张氯化钠时要密切监测血钠水平。本研究中43例患者输注高张氯化钠后，在30 min电解质及CO2CP变化明显，与用药前比较差异有统计学意义(P<0.05)；在2～6 h逐渐恢复至正常水平，与用药前比较差异无显著(P>0.05)。本组观察用药前后电解质情况只有短时间的明显改变，未见心律失常、癫痫发作等不良反应，表明输注小容量高张氯化钠安全有效。

关于重型颅脑损伤伴失血性休克的初期救治，首先需要解决致命性的损伤，既要快速纠正循环衰竭的情况，又要有效的降低颅内压。如果给予早期大剂量的液体扩容，可以使脑水肿进一步加重，如果先给予脱水剂，必然会加剧循环衰竭，甚至休克死亡。因此，在临床上高张氯化钠的应用优势在于输液总量较少而且升压效果明显，同时还能有效的降低颅内压。是一种有效、快速及安全的治疗措施，有利于提高抢救的成功率，适用于急诊室抢救和院前急救，值得推广。

1 李丹枫，万曦，李文强，等.高渗高张液对失血性休克病人血流动力学的影响，中国急救医学，2001,21：45-46.

2 李斌，文亮.高渗盐水复苏脑损伤伴失血性休克患者颅内压氧代谢的影响.中国急救医学，2004,24：481.

3 Pascual JL,Maloney Wilensky E,Reilly PM,et al.Resuscitation of hypotensive head-injured patients: is hypertonic saline the answer.Am Surg,2008,74:176-178.

4 Pinto FC,Capone-Neto A,Prist R,et al.Volume replacement with lactated Ringer’s or 3% hypertonic saline solution during combined experimental hemorrhagic shock and traumatic brain injury.J Trauma,2006,60：758-763.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.032

050011 河北省石家庄市第三医院急救医学科(高芳、解彦格、王园园、袁德琴、常智忠)；河北省石家庄市第五医院(袁梦琪)

R 459.7

A

1002-7386(2014)08-1198-02

2013-12-11)