2型糖尿病肾病患者内脂素、同型半胱氨酸和高敏C-反应蛋白变化及临床意义

刘树娇 唐灵 陈春莲 刘漪

·论著·

2型糖尿病肾病患者内脂素、同型半胱氨酸和高敏C-反应蛋白变化及临床意义

刘树娇 唐灵 陈春莲 刘漪

目的检测2型糖尿病患者血清内脂素、同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)和高敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平，探讨三者在2型糖尿病肾病发生发展中的作用及临床意义。方法选择103例2型糖尿病患者，根据尿白蛋白排泄率(UAER)分为3组：正常蛋白尿组(UAER<20 μg/min)37例，微量蛋白尿组(UAER20～200 μg/min)35例，大量蛋白尿组(UAER>200 μg/min)31例； 另选健康体检正常者32例为对照组。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测受检者内脂素、Hcy水平，免疫比浊法测定hsCRP。同时测定空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)肾小球滤过率(GFR)、UAER，比较3组间的差异。结果3组患者血清内脂素、Hcy和hsCRP水平明显高于对照组(P<0.01)。相关性分析提示：内脂素、Hcy、hs-CRP均与FPG、HbA1c、HOMA-IR、BUN、Scr、UAER呈正相关(r值分别为0.391、0.449、0.367、0.423、0.656、0.626、0.366、0.395、0.323、0.379、0.479、0.434、0.347、0.354、0.294、0.312、0.556、0.531，P<0.01)，与GFR呈负相关(r值分别为-0.423、-0.338、-0.354，P<0.01)。而内脂素、Hcy、hs-CRP之间也均呈正相关(r值分别为0.786、0.557，P<0.05)。结论血清内脂素、Hcy和hs-CRP可能参与了2型糖尿病肾病的发生发展，作用方式可能为胰岛素抵抗及炎性反应，联合检测三者水平可能对评估早期糖尿病肾病有意义。

2型糖尿病；糖尿病肾病；同型半胱氨酸；高敏C-反应蛋白；内脂素

糖尿病肾病(DN)是2型糖尿病(T2DM)严重的并发症和患者主要的死亡原因之一。研究表明，DN的发生发展是多种原因共同作用所致的[1]。国内外多项研究表明，DN分别与内脂素、同型半胱氨酸(Hcy)、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)三者有一定的关系[2]，但将三者联合检测研究的较少，本研究将对DN不同发展阶段的内脂素、Hcy、hs-CRP进行分析，探讨三者与DN的关系及它们之间的关系，为早期诊断、防治DN提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按1999年WHO糖尿病诊断标准选择2011年1月至2012年2月我院住院及门诊治疗的2型糖尿病患者103例，男54例，女49例;年龄(59±10)岁。根据尿白蛋白排泄率(UAER)分为3组:正常蛋白尿组(UAER<20 μg/min)37例，微量蛋白尿组(UAER 20～200 μg/min)35例，大量蛋白尿组(UAER>200 μg/min)31例。排除标准:恶性肿瘤、急慢性感染、糖尿病急性并发症、近期有创伤及手术、长期口服噻唑烷二酮类药物及调脂药、泌尿系感染、继发性肾脏疾病。选择我院同期健康体检正常者32例为对照组，男17例，女15例;年龄(56±11)岁。2组年龄、性别比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 标本采集 受试者均过夜空腹8～12 h，晨起抽静脉血送生化室测定空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(FINS)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、肾小球滤过率(GFR)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)。另取静脉血2～3 ml静置1 h后，3 000 r/min离心5 min分离血清，标记后贮存于-76℃低温冰箱，同批测定血清内脂素。连续3 d记录24 h尿量，并检测尿微量白蛋白。

1.3 观测指标检测方法 采用氧化酶法测定FPG，胶体滤过法测定HbA1c，应用全自动生化分析仪测定SCr、BUN、GFR;hs-CRP采用免疫比浊法测定，尿微量白蛋白采用高效免疫比浊法检测，根据24 h尿量计算UAER，取3次测定值的均值。采用酶联免疫吸附(ELISA)方法检测血清内脂素、Hcy。胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5。

2 结果

2.1 生化指标比较 糖尿病患者3组的FPG、HbA1c、HOMA-IR、UAER、内脂素、Hcy、hs-CRP高于对照组(P<0.01)；大量蛋白尿组HOMA-IR、UAER、BUN、Scr、内脂素、Hcy、hs-CRP水平均高于其他3组(P<0.01)，而GFR明显低于其他3组(P<0.01)。微量蛋白尿组UAER、内脂素高于正常蛋白尿组及对照组(P<0.01)。见表1。

2.2 内脂素、Hcy和hs-CRP比较 糖尿病患者3组血清内脂素、Hcy和hs-CRP水平明显高于对照组(P<0.01)；DN患者随着UAER的增加，其内脂素、Hcy和hsCRP水平显著升高(P<0.01)。见表1。

表1 4组相关检测指标比较

表1 4组相关检测指标比较

项目对照组(n=32)正常蛋白尿组(n=37)微量蛋白尿组(n=35)大量蛋白尿组(n=31)FPG(mmol/L)4.99±0.388.02±3.10#8.18±3.28#9.32±4.04#HbA1c(%)4.88±0.517.27±2.42#7.24±1.72#7.96±1.48#FINS(pmol/L)41.18±18.9248.67±30.2450.96±43.5758.86±26.19#HOMA-IR9.16±4.4216.62±11.28#16.68±13.46#23.72±12.90#☆▲BUN(mmol/L)5.38±0.825.11±1.695.52±1.987.99±3.91#☆▲Scr(μmol/L)71.08±10.5579.36±35.0782.77±22.84*181.44±85.13#☆▲GFR(ml·min-1·1.73m-2)91.73±8.46100.81±30.9992.30±31.9360.18±20.00#☆▲UAER(μg/min)7.66±2.5015.72±7.58#69.51±34.56#☆1188.49±1080.42#☆▲内脂素(μg/L)16.10±2.5524.43±2.74#30.71±3.34#☆47.99±4.58#☆▲Hcy(μmol/L)7.31±1.6411.70±3.59#13.11±4.19#19.03±4.74#☆▲hs-CRP(mg/L)1.44±0.692.33±1.33#3.55±2.14#△8.13±2.27#△▲

注：与对照组比较，*P<0.05，#P<0.01；与正常蛋白尿组比较，△P<0.05，☆P<0.01；与微量蛋白尿组比较，▲P<0.01

2.3 相关分析资料显示 内脂素、Hcy、hs-CRP均与FPG、HbA1c、 HOMA-IR、BUN、Scr、UAER呈正相关(P<0.01)，与GFR呈负相关(P<0.01)。而内脂素Hcy与hs-CRP也呈正相关，相关系数分别为0.786、0.557。见表2～4。

表2 血清内脂素与其他指标的相关分析

表3 血清Hcy与其他指标的相关分析

表4 血清hsCRP与其他指标的相关分析

3 讨论

内脂素是2005年Fukuhara 等[1]发现的一种新的脂肪细胞因子，在内脏脂肪组织中高度表达。随着对内脂素的深入研究，发现它有多种生理功能，包括炎性反应、胰岛素抵抗等。Curat 等[2]发现内脂素主要是由内脏白色脂肪中的巨噬细胞释放,而巨噬细胞参与炎性反应,考虑内脂素是一种炎性因子。Kang等[3]研究显示,血清内脂素可在肾小球足细胞和近曲肾小管细胞中合成,在糖尿病高血糖状态可明显促进内脂素的合成，考虑内脂素与糖尿病肾病的关系密切。Haider等[4]通过对31例病理性肥胖患者进行胃绑扎术，发现胰岛素敏感指数(HOMA)并未随着体质指数的降低而下降，但内脂素浓度的改变与HOMA的改变有关，提示内脂素可能与胰岛素抵抗有关。本研究显示：内脂素在糖尿病患者UAER正常时已开始明显升高，且随着UAER的增高而增高，说明内脂素与糖尿病肾病的发生发展有关。Chen等[5]发现,血清内脂素水平与炎性标志物有显著关联,可通过慢性炎性反应参与DN的发生。内脂素可诱导肿瘤坏死因子、hs-CRP、白细胞介素1β和白细胞介素6 等多种炎性因子的表达,说明它与炎性反应有关。本研究显示内脂素与hs-CRP有明显的正相关(r=0.786，P<0.05)，而hs-CRP是一种炎性标志，这进一步说明内脂素可通过炎性反应参与糖尿病肾病的发生发展的。另外本研究还发现内脂素与HOMA-IR呈正相关，说明内脂素有可能也通过胰岛素抵抗影响DN的发生发展。

Hcy是一种含硫氨基酸，为蛋氨酸代谢过程中的重要中间产物。它可损伤血管内皮细胞、促进血小板凝聚、促进低密度脂蛋白氧化和平滑肌细胞增生、加速血管病变的发生及发展[6]。研究表明Hcy与糖尿病关系密切，并且可能是参与糖尿病血管并发症发生发展的重要因素。高Hcy血症可刺激细胞因子、增殖因子表达增加，从不同环节刺激内皮细胞增殖，诱导新生血管形成，促进血管并发症的发生发展；高Hcy血症易形成Hcy巯基内酯，使血小板黏附、聚集增加，促进血栓素形成，加速血凝；Hcy 自发氧化形成超氧化物和过氧化物，导致内皮细胞损伤和低密度脂蛋白氧化，造成血管平滑肌持续性收缩，引起缺氧，释放氧自由基对血管内皮有细胞毒作用，这些因素构成了肾脏病变的基础[7]。高Hcy血症主要通过以上作用机制引起糖尿病肾病的发生发展。本研究显示Hcy在糖尿病患者中明显升高，且随着UAER的升高而升高，说明它可能参与了DN的发生发展。同时Hcy与HOMA-IR、hs-CRP均呈正相关，说明它也有可能通过胰岛素抵抗及炎性反应参与DN的发生发展。

Hs-CRP作为一种全身炎性反应的非特异性标记物,是血管炎性反应的敏感指标之一，同时还是强烈的促炎性因子，在糖尿病肾病患者有不同程度升高。它是2型糖尿病发病时参与炎性反应最主要的蛋白之一，也是这些过程中变化最敏感的指标[8]。Hs-CRP可通过激活炎性反应，引发机体的氧化应激，使LDLC氧化为氧化型低密度脂蛋白(OX-LDL)而直接损伤肾小管上皮细胞。本研究结果显示，hsCRP的水平随着UAER的增高而升高，以大量蛋白尿组患者的升高最显著，且hsCRP与UAER呈正相关，这些提示炎性反应不仅参与了DN的发生还参与了它的发展。

综上所述，2型糖尿病患者中内脂素、Hcy和hsCRP均与DN的发生发展有关，三者不仅均与HOMA-IR呈正相关，同时三者之间也相互呈正相关。考虑它们有可能是通过炎性反应及胰岛素抵抗机制影响糖尿病肾病的发生发展。联合检测三者水平，可以避免单个检测结果受生理、病理的干扰而影响研究结果，早期诊断、预防和治疗糖尿病肾病提供一种更有效的手段。

1 Fukuhara A,Matsuda M,Nishizawa M,et al.Visfatin: a protein secreted by visceral fat that mimics the effects of insulin.Science,2005,307: 426-430.

2 Curat CA,Wegner V,Sengenès C,et al.Macrophages in human visceral adipose tissue: increased accumulation in obesity and a source of resistin and visfatin.Diabetologia,2006,49:744-747.

3 Kang YS,Song HK,Lee MH,et al.Visfatin isupregulated in type 2 diabetic rats and targets renal cells.Kidney Int,2010,8:170-181.

4 Haider DG,Schindler K,Schaller G,et al.Increased plasma visfatin concentrations in morbidly obese subjects are reduced after gastric banding.J Clin Endocrinol Metal.2006,91:1578-1581.

5 Chen MP,Chung FM,Chang DM,et al.Elevated plasma level of visfatin/pre-B cell colony-enhancing factor in patients with type 2 diabetesmellitus.J Clin Endocrinol Metab,2006,91:295-299.

6 金鹏,苏红波,李琳.同型半胱氨酸与C 反应蛋白对冠心病的临床价值.中华实用诊断与治疗杂志,2009,23:181-182.

7 赵宇,关秀茹,马学华.2型糖尿病肾病患者同型半胱氨酸和血流变学指标的临床意义.中国血液流变学杂志,2009，19:106-108.

8 杨彩娴，李绍清，黄启亚.初诊2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后超敏C-反应蛋白的变化.中国实用内科杂志，2008，28:79-81.

Changesandclinicalsignificanceofserumlevelsofvisfatin,homocysteineandhigh-sensitivityCreactionproteininpatientswithtype2diabeticnephropathy

LIUShujiao,TANGLing,CHENChunlian,etal.DepartmentofGeriatrics,AffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege,Guangxi,Guilin540001,China

ObjectiveTo detect the serum levels of visfatin,homocysteine (Hcy) and high-sensitivity C reaction protein (hsCRP) in patients with type 2 diabetic nephropathy,and to explore their role and clinical significance in pathogenesis and progress of type 2 diabetic nephropathy (DN).MethodsA total of 103 patients with type 2 diabetes mellitus were divided into three groups according to the urinary albumin excretion rate (UAER): normal albuminuria group (UAER<20μg/min,n=37),micro-albuminuria group (UAER 20～200μg/min,n=35) and macro-albuminuria group (UAER>200μg/min,n=31),with 32 healthy subjects as controls.The serum levels of visfatin and Hcy were detected by enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) and hsCRP levels were measured by immuno-turbidimetry.Furthermore,fasting plasma glucose (FPG),HbA1c,fasting insulin (FINS),insulin resistance index (HOMA-IR),blood urea nitrogen (BUN),serum creatinine (SCr),and glomerular filtration rate(GFR)levels as well as UAER were detected and compared.ResultsThe serum levels of visfatin,Hcy and hsCRP in diabetic patients were significantly higher than those in control group (P<0.01).The serum levels of visfatin,Hcy and hsCRP were positively correlated with those of FPG,HbA1c,HOMA-IR,BUN,Scr and UAER (P<0.01),however,which were negatively correlated to those of GFR (P<0.01).Furthermore the serum levels of visfatin,Hcy,hsCRP were positively correlated each other.ConclusionThe visfatin,Hcy and hsCRP may play an important role in the pathogenesis and development of DN,and the action mode may be insulin resistance and inflammatory response,so combined detection may be useful for evaluating early DN.

type 2 diabetes mellitus; diabetic nephropathies; homocysteine; high-sensitivity C reaction protein；visfatin

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.001

项目来源：广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题(编号：Z2011184)

541001 广西壮族自治区桂林市，桂林医学院附属医院老年内科

R 587.1

A

1002-7386(2014)08-1125-03

2013-10-22)