甲状腺转录因子-1，细胞角蛋白8/18，P63和HMW联合检测对肺鳞癌和肺腺癌鉴别诊断价值

郑 姮 段楚骁 付圣灵 徐沁孜 付向宁

肺癌是临床上常见的恶性肿瘤，也是肿瘤死亡最常见的原因，早期诊断难，治疗效果差，发病率和病死率均居全球癌症首位。近50年来，全世界的肺癌发病率明显增高，但是由于国内外学者对于小细胞肺癌和非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)区别更为关注，忽视了NSCLC中鳞癌和肺腺癌的鉴别[1]。对于传统化疗药物，虽然非小细胞癌中鳞癌和腺癌的区别价值不大，但随着新的靶向治疗和联合方案的出现，越来越显示了病理分型的重要性。比如，表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inkibitor, EGFR-TKI)对于EGER位点突变的肺腺癌的治疗效果就明显好于同样位点突变的肺鳞癌的治疗效果[2]。因此，在NSCLC的诊断中做到尽可能地准确病理分型对NSCLC的靶向治疗和辅助联合治疗都有很重要的指导意义。而采用病理诊断的手法并不完全可靠，尤其是对低分化癌的鉴别，标本的细胞坏死、组织挤压、组织固定不及时等原因增加了病理鉴别诊断的困难。因而，借助免疫组化指标的方法越来越成为病理医生鉴别肺鳞癌和肺腺癌的首选。在鉴别肺鳞癌和肺腺癌时，若用单个指标，敏感性或准确度均达不到理想数值，而国际常用的五联或六联指标又较耗时耗财[3-4]。本研究将手术切除的肺癌标本进行甲状腺转录因子-1(thyroid transcription factor-1, TTF-1)、细胞角蛋白8/18(cytkoeratin 8/18, CK8/18)、P63和HMW的免疫组化分析，发现使用本研究采用的四联指标可以很好地鉴别诊断肺鳞癌和肺腺癌。

材料与方法

一、研究材料

收集武汉华中科技大学同济医院2010年1月到2012年12月间胸外科手术切除的原发性肺鳞癌和腺癌组织标本1028例，其中，肺鳞癌426例(41.4%)，腺癌602例(58.6%)。1028例患者中男759例，女269例，比例为2.8︰1。中位年龄58岁(26～86岁)。426例肺鳞癌患者中402例为男性(94.4%)，24例为女性(5.6%)，中位年龄59岁(34～80岁)。602例腺癌患者中，357例为男性(59.3%)，245例为女性(40.7%)，中位年龄57岁(26～86岁)。所有患者的病理标本切片均采用苏木精-伊红(HE)染色，均为确诊的原发性肺鳞癌或肺腺癌。

二、试剂与方法

主要试剂为鼠抗人TTF-1，CK8/18，P63及HMW单克隆抗体，严格采用免疫组化EnVision两步法进行(抗体、EnVision两步法试剂盒均为丹麦DAKO公司生产)。所有组织标本经10%中性福尔马林液固定，常规脱水以后经石蜡包埋，连续切片5～6张，每张切片约厚5 μm，取其中1张做HE染色，用于核实病理学诊断，剩余切片用于免疫组化染色。

三、结果判定

所做免疫组化切片由本院病理科医生阅片审核。CK8/18、HMW均定位于细胞质，TTF-1、P63均定位于细胞核，分别将无阳性颗粒、灶状散在阳性、弥漫阳性、弥漫强阳性分别定义为-、+、++、+++，本研究在数据处理时将+～+++统一归入到阳性一列。

四、统计学方法

计算每个指标的灵敏度(分别为腺癌中TTF-1和CK8/18的阳性表达例数占该指标所测腺癌总例数的百分比、鳞癌中HMW和P63的阳性表达例数占该指标所测鳞癌总例数的百分比)、特异度(分别为鳞癌中TTF-1和CK8/18的阴性表达例数占该指标所测鳞癌总例数的百分比、腺癌中HMW和P63的阴性表达例数占该指标所测腺癌总例数的百分比)和准确度(分别是腺癌中TTF-1的阳性表达例数加上鳞癌中TTF-1的阴性表达例数占该指标所测腺癌和鳞癌总例数的百分比(CK8/18同理)、鳞癌中HMW的阳性表达例数加上中HMW的阴性表达例数占该指标所测腺癌和鳞癌总例数的百分比(P63同理)。

结 果

一、TTF-1、CK8/18、P63和HMW在肺鳞癌中的表达

在肺鳞癌中，TTF-1阳性表达率为12.3%(9/73)，CK8/18阳性表达率为84.0%(21/25)，P63阳性表达率为97.2%(103/106)，HMW阳性表达率为100%(45/45)。TTF-1和CK8/18同时表达阳性比例为0(0/10)，TTF-1表达阳性CK8/18表达阴性或TTF-1表达阴性CK8/18表达阳性比例为80.0%(8/10)，P63和HMW同时表达阳性比例为97.4%(37/38)，P63表达阳性HMW表达阴性或P63表达阴性HMW表达阳性比例为100%(38/38)。

表1 单个或联合免疫组化标志物在肺鳞癌和肺腺癌鉴别诊断中的灵敏性、

二、TTF-1、CK8/18、P63和HMW在肺腺癌中的表达

在肺腺癌中，TTF-1阳性表达率为86.3%(101/117)，CK8/18阳性表达率为100%(42/42)，P63阳性表达率为21.0%(13/62)，HMW阳性表达率为75.0%(12/16)。TTF-1和CK8/18同时表达阳性比例为94.7%(18/19)，TTF-1表达阳性CK8/18表达阴性或TTF-1表达阴性CK8/18表达阳性比例为100%(19/19)，P63和HMW同时表达阳性比例为23.1%(3/13)，P63表达阳性HMW表达阴性或P63表达阴性HMW表达阳性比例为84.6%(11/13)。

三、TTF-1、CK8/18、P63和HMW单个指标诊断肺腺癌和肺鳞癌

TTF-1诊断肺腺癌的敏感性为86.3%，特异度为87.7%，准确度为86.8%；CK8/18诊断肺腺癌的敏感性为100%，特异度为16.0%，准确度为68.7%；P63诊断肺鳞癌的敏感性为97.2%，特异度为79.0%，准确度为90.5%；HMW诊断肺鳞癌的敏感性为100%，特异度为25.0%，准确度为80.3%。

四、TTF-1和CK8/18联合诊断肺腺癌，P63和HMW联合诊断肺鳞癌

在联合诊断中，TTF-1和CK8/18同时阳性表达诊断腺癌的灵敏度为94.7%，特异度为100%；TTF-1表达阳性CK8/18表达阴性或TTF-1表达阴性CK8/18表达阳性诊断腺癌的灵敏度为100%，特异度为20.0%；P63和HMW同时阳性表达诊断鳞癌的灵敏度为97.4%，特异度为76.9%；P63表达阳性HMW表达阴性或P63表达阴性HMW表达阳性诊断腺癌的灵敏度为100%，特异度为15.4%。

讨 论

高分子量细胞角蛋白(high molecular weight-cytokeratin, HMW-CK)是基底细胞的特异性抗体。本研究发现其对肺鳞癌的诊断敏感性为100%，特异度为25.0%，准确度为80.3%。其敏感性虽达到100%，即在所有鳞癌组织中均会表达HMW，但由于其在肺腺癌组织中亦有较高表达，所以特异度较低，造成准确度亦只有80.3%。

CK8蛋白属于Ⅱ型细胞角蛋白，主要表达于上皮细胞及上皮源性肿瘤的细胞质中。其存在于几乎所有正常的非鳞状上皮中，如结肠、胃、小肠、气管上皮及移行上皮，但鳞状上皮一般不表达。CK18则在单层和假复层上皮中广泛阳性表达。CK8/18诊断肺腺癌的敏感性为100%，特异度为16.0%，准确度为68.7%。很明显，其诊断腺癌的敏感性虽为100%，即所有肺腺癌组织均会表达CK8/18，但由于其在肺鳞癌组织中同样存在高表达，故其较低的特异性也使准确度不高，仅为68.7%。

P63常表达于许多上皮组织基底层，对于正常上皮形成具有很重要的意义[5]。而P63在鳞状细胞源性的各种良恶性肿瘤组织中亦有表达，尤其在鳞癌组织中表达增强，且P63阳性细胞数及分布与鳞癌细胞间变程度显著相关[6]。在正常肺组织中，P63蛋白表达于支气管储备细胞中，但不表达于肺泡上皮细胞、纤毛细胞或非上皮细胞。

国内外研究P63的文献报道较多，在Wang等[7]的研究中发现，30例鳞癌组织均表达P63，对肺鳞癌的诊断灵敏性达100%，但不出现在小细胞肺癌和和癌瘤中。P63是国外研究肺鳞癌时的常用指标[8-12]。周春辉等[13]的研究发现P63在肺癌组织中的阳性率达100%，而在其他组织类型的肺癌中几乎不表达，他们由此认为P63可作为鳞状上皮源性的肿瘤标志物。而Pelosi等[14]在检测278例NSCLC的P63表达结果后，发现118例鳞癌中有109例表达P63，同时95例肺腺癌中15例表达P63蛋白。另外Warth等[15]所做的一项大样本研究得出P63对SCC的诊断敏感性为93.6%，但同时也证明仅是P63对SCC的诊断，准确度为78.2%。在本研究中发现其对鳞癌诊断的敏感性和特异度分别为97.2%和79.0%，其准确度为90.5%。

国内外研究TTF-1在腺癌中表达的研究结果与本研究结果基本相符。本研究结果显示TTF-1的敏感性为86.3%，特异度为87.7%，准确度为86.8%。国内王红梅等[16]的研究中，TTF-1的阳性表达率在肺腺癌中为84.6%，而在肺鳞癌中为5%。Mukhopadhyay等[17]的研究结果显示，TTF-1在20例腺癌中有16例表达为阳性，阳性表达率达80%，而在15例鳞癌患者组织中无一例表达，诊断特异度为89%。在Sterlacci等[18]的研究中，TTF-1在206例肺腺癌患者组织中172例有阳性表达，阳性表达率为83.5%，另有少部分在肺鳞癌(4/117)，大细胞肺癌(5/22)中有表达。Thunnissen等[19]研究110例NSCLC患者，TTF-1检测腺癌的敏感度和特异度分别是76.2%和73.8%。Warth等[15]研究的530例腺癌患者中的TTF-1阳性表达率为87.7%，其特异度为85.6%。Terry等[4]对243例腺癌的研究结果显示TTF-1对腺癌的检测灵敏度和特异性分别为62%和92%。

以上四个指标在单独鉴别肺鳞癌和腺癌中，存在敏感性较高，但特异度和准确度较低的问题，需要研究四者联合检测在鉴别肺鳞癌和腺癌中的价值。本研究结果显示，P63和HMW的联合检测对肺鳞癌诊断的特异性较HMW的25.0%提高到76.9%，准确度高达92.2%，明显高于P63和HMW单个指标的诊断。同样，TTF-1和CK8/18的联合检测对于腺癌的诊断，其特异度也明显提高，分别由原来的87.7%和16.0%提高到100%，其准确度也提高到了96.6%，这是TTF-1或者CK8/18单一指标无法达到的。

研究结果显示，对18例鳞癌和35例肺腺癌的针吸标本进行免疫组化检测，TTF-1、CK7、CK20、CK5/6和P63可以帮助鉴别肺鳞癌和肺腺癌[13]。其结果显示，P63或CK5/6单个指标对肺鳞癌的诊断敏感性均为75%(9/12)，联合诊断后敏感性达90%，特异性达90.9%，准确度为90.5%。TTF-1和CK7单个指标诊断敏感性分别为90.9%(10/11)和55%(11/20)，特异性分别为89%(8/9)和100%(3/3)，联合诊断后，敏感性为71.4%(10/14)，特异性与CK7相比，仍为100%，且其准确性仅为76.5%，但在加上CK20这一指标，在鳞癌中阳性表达率为100%(12/12)，在腺癌中表达为90.9%(10/11)。这组指标可较好地对肺鳞癌和腺癌加以区分。本研究结果显示，使用TTF-1和CK8/18、P63和HMW联合诊断肺鳞癌和腺癌敏感性分别为97.4%和94.7%，特异性分别为76.9%和100%，准确性分别为92.2%和96.6%。本研究的四联诊断价值要优于上述TTF-1、CK7、CK20、CK5/6和P63的五联诊断。

而Terry等[4]对225例鳞癌和200例腺癌中9种免疫标志物(P63，TTF1，CK5/6，CK7，34βE12，napsin A，mucicarmine，神经营养性络氨酸激酶1受体和2受体)的表达进行检测，并作Logistic回归分析，显示CK5/6、CK7、P63、TTF-1、napsin A及mucicarmine这组免疫组化指标对鉴别鳞癌和腺癌最有价值。但是本研究发现，只用TTF-1、CK8/18、P63及HMW四个指标，敏感性已经可达97.4%和94.7%，特异性可达76.9%和100%，而准确度更是高达92.2%和96.6%。已经有很高的诊断价值。

本研究结果显示，使用TTF-1，CK8/18，P63和HMW四联诊断已经有相当高的敏感度、特异度和准确度，可以有效地鉴别肺鳞癌和腺癌，而选择四联诊断，在时间和费用上都明显优于其他五联甚至六联诊断。

参 考 文 献

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