食管癌Ivor-Lewis和Sweet手术的解剖病理学评价

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(佳木斯大学附属第一医院胸心外科，黑龙江 佳木斯 154002)

食管癌是目前常见的恶性肿瘤，其最佳的治疗方法是手术切除以及综合治疗[1-2]。以往国外比较倾向用Ivor-Lewis术式，而国内倾向用Sweet术式。但近年来国内手术治疗中段食管癌临床渐渐较多地选择了Ivor-Lewis[3-4]。手术切除食管癌经左胸和右胸入路所遇见的解剖结构和清扫淋巴结的范围不同，切除食管的长度和胃食管吻合口的位置也不同，因此也影响两种手术的效果。本文选择近期我院手术的食管中段癌病例，从胸部解剖和术后病理学等角度分析比较Ivor-Lewis和Sweet术式的利弊，为促进国内食管癌规范化手术治疗的开展提出一些的观点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年1月至2012年6月我院中段食管癌住院手术患者110例，其中男87例，女23例，年龄40～78岁。体质量42～85 kg。术前经食管X线造影，胸部CT和胃镜检查，明确食管中段癌诊断。食管癌病变长度3～12 cm，活检病理均为食管鳞癌。按手术方式(Ivor-Lewis和Sweet)不同，将病例分为Ivor-Lewis组55例和Sweet组55例。病例入组条件为术前检查无手术禁忌证；食管癌位于食管中段，鳞癌；患者人及家属接受开胸手术治疗；本研究通过医院人体伦理委员会批准。排除手术不能切除属于单纯开胸探查的病例。将2组患者性别、年龄、体质量和食管癌病变长度等无统计学差异，资料具有可比性。

1.2 手术及病理学检查

Ivor-Lewis组采用经右胸和上腹部二切口。全麻后取平卧位，首先在上腹部正中切口开腹手术游离胃，胃完全游离后将胃剪裁制作成管状胃。关腹后将患者转成左侧卧位下经右胸后外侧切口开胸，距离食管肿瘤上切缘5 cm以远切除病变段食管，将胃从膈肌食管裂孔拉入到胸腔在右胸膜顶部做胃与食管吻合重建。吻合前做食管切缘术中快速冰冻病理检查，如食管切缘有癌残留则延长食管切除长度或改为颈部吻合。术后做食管癌标本的连续病理学切片检查。常规清除纵隔淋巴结，清扫范围为胸腔同侧和尽可能的对侧。淋巴结标号依照食管癌淋巴结分组标号及计数。术后食管癌标本和淋巴结常规病理检查。食管癌上切缘做连续病理切片检查，测量肿瘤距上切缘的距离。

Sweet组采用左胸一切口或左胸加颈部二切口。全麻后右侧卧位取左胸后外侧切口开胸切除食管癌，切开膈肌进入腹腔游离胃，将胃剪裁制作成管状胃后上提到胸腔在主动脉弓上做食管与胃吻合，如术中快速病理检查见食管切缘有癌残留，则增加食管切除长度或改为颈部切口做食管胃的颈部吻合重建。术中清除淋巴结的方法与原则以及术后处理等均同Ivor-Lewis组。

1.3 手术解剖问题调查

术后分别对2组参加手术医师在手术中遇到及处理的解剖问题进行问卷调查。回答各个问题按满意度分3个等级评分，满意分数为80～100分；比较满意60～79分；不满意0～59分。统计2组问卷的评分并比较平均分数。

1.4 统计学处理

2 结果

全组病例均顺利完成手术，无手术麻醉意外或死亡。Ivor-Lewis组55例均经右胸和腹部切口完成手术。Sweet组55例经左胸一切口手术32例，左胸和颈部二切口23例。2组术后并发症情况：Ivor-Lewis组食管胃吻合口瘘2例，胸腔积液3例，胸胃功能障碍1例。Sweet组术后食管胃吻合口瘘9例，胸内瘘4例，颈部瘘5例，胸腔积液7例，胸胃功能障碍5例。2组食管癌切除标本的解剖病理学检测结果和2组淋巴结清除及病理情况见表1；手术后对参加手术的医师共发放胸部解剖学问题调查问卷440份，收回合格问卷440份。术中手术解剖学问题问卷调查结果见表2。

表1 2组食管癌手术切除标本和淋巴结的病理学检查(n=55)

表2 2组食管癌手术解剖学问题调查评分结果(n=220)

3 讨论

食管是位于后纵隔的器官而且与周围比邻的组织关系比较复杂。由于手术从左胸入路的术野和从右胸的视野观察食管的解剖关系不同，因此对临床手术操作处理的方法也不相同。经左胸的Sweet手术在解剖游离食管癌时主要有心脏和主动脉及其主动脉弓的阻挡，妨碍食管癌的切除操作又由于横跨主动脉弓的弓上胃食管吻合重建比较困难等问题，经右胸的Ivor-Lewis手术影响食管癌切除的主要解剖障碍是奇静脉弓，但奇静脉弓在游离食管癌前可以切断，这样胸段食管的全部都可以很容易的显露出来，非常便于手术切除，所以右胸术式有比较明显的优势。本文Sweet组的食管癌切除长度平均为(4.50±1.35) cm，Ivor-Lewis组为(7.10±1.37) cm，说明经右胸的Ivor-Lewis组由于右胸腔的解剖特点便于中段食管的显露，所以手术切除食管癌及上延长段食管的长度明显长于左胸的Sweet组。食管癌临床手术规范要求切除食管癌的范围应距离肿瘤至少5 cm。Ivor-Lewis组切除食管的范围一般大于手术规范要求的距离，食管切除标本镜下癌浸润导致癌残留的发生率也低于Sweet组。另据文献报道，食管癌Ivor-Lewis手术除了在切除食管长度具有优势外还在手术微创和心肺保护方面也具有突出优点[5-7]。食管癌手术另一个重要问题是清除淋巴结的范围。食管癌周围的淋巴管网非常丰富，淋巴结分布主要集中在胸部、腹部和颈部3个区域。胸段食管癌癌细胞沿淋巴管引流方向扩散，向上达颈部向下达腹部淋巴结。淋巴结转移癌的转移方向和规律是目前尚未完全搞清楚的问题[8]。对于临床手术而言只能通过尽可能多的清除淋巴结达到根治肿瘤的目的。我们研究发现Ivor-Lewis组无论在胸部还是在腹部清扫的淋巴结数目均比Sweet组多，并且淋巴结癌阳性率也高于Sweet组；经右胸手术在清扫淋巴结时胸腔术野比较宽阔上至胸顶和左右喉返神经，对侧可以清除到纵隔胸膜，向下可以达到肺下韧带和膈肌脚等，淋巴结清除的比较广泛；经右胸手术需要加平卧位的开腹手术，这种体位对清除腹部淋巴结也有利，可以克服经左胸手术采取一个右侧卧位既做胸部手术又经膈肌切口做腹部手术的缺点。Sweet术式侧卧位切开膈肌手术清除腹部淋巴结比较局限，一般只能清扫胃贲门部和胃左淋巴结等区域，对于腹腔更广泛的淋巴结转移区域则难以彻底清除淋巴结癌。

中段食管癌经左胸和右胸两种术式的优缺点只能由食管外科医师通过临床手术实践来评价。我们经过调查同一科室胸外科医师在分别完成左胸或右胸两种食管癌手术后对处理胸腹腔解剖问题的感受和体会进行问卷评价，结果经右胸的Ivor-Lewis组除膈肌一项外其他项的调查得分均明显高于经左胸的Sweet组。Ivor-Lewis术式具有显著的胸腔解剖游离食管的优势，但是在腹部肥胖患者经腹切口手术处理胃短动脉等的过程中由于术野的深在也有操作的困难。随着现代微创外科腔镜和电切器具技术的发展，对Ivor-Lewis等术式在胸、腹腔手术的这些难点也将相应得到了很好解决[9-10]。因此，对食管中段癌，特别是中上段癌我们推荐手术方式应当做经右胸的Ivor-Lewis手术，下段食管癌和胃食管交界癌(贲门癌)适宜做左胸的Sweet手术，这样可有助于减少食管癌手术并发症的发生率，提高手术治疗效果，值得同行借鉴。

[参考文献]

[1] 车嘉铭，项 捷，陈 凯，等.管状胃在食管、贲门癌手术中的临床应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2010,17(2):96-98.

[2] 张仁泉，夏万里，于在诚，等.联合腔镜食管癌根治术后并发症[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(3):129-137.

[3] 周 钢，邢宇彤，乔 峰，等.管状胃替代食管对食管癌术后胃动力学的影响[J].局解手术学杂志,2013,22(1):50-52.

[4] 张 杰，潘云建，王 瑞，等.微创食管切除术的应用现状及进展[J].中华胸心血管外科杂志,2012,28(3):177-179.

[5] 陈海泉，相加庆，缪珑升，等.胸、腹腔镜联合Ivor-Lewis食管癌根治术[J].中国微创外科杂志,2009,15(8):709-711.

[6] 王金栋,赵 田,阎 敏,等.食管胃交界部癌不同手术方式的对比研究[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(6):629-633.

[7] 罗国军,张 利,陈晓波,等.电视胸腔镜辅助行小切口手术治疗胸部肿瘤疗效分析[J].局解手术学杂志,2012,21(2):151-153.

[8] 赵森林,孟 镔,卫梦婷,等.高龄食管癌贲门癌患者术后并发症防治的临床观察[J].局解手术学杂志,2010,19(4):275-276.

[9] 周曼新，杨逊军，邓宇江，等.不同术式食管癌根治术前后患者肺功能情况研究[J].医学信息，2013，26(15)：80-81.

[10] 曹宇亮，舒绍兵.钝性胸部损伤诊断和治疗进展[J].局解手术学杂志,2013,22(1):84-86.