全麻诱导后置导尿管增加男性患者麻醉苏醒期躁动的临床观察

李书河 吕航宇 王新波 陈永学 刘亚男 未国徽 董丽蕴

·临床研究·

全麻诱导后置导尿管增加男性患者麻醉苏醒期躁动的临床观察

李书河 吕航宇 王新波 陈永学 刘亚男 未国徽 董丽蕴

导尿术;全麻诱导;苏醒期;躁动

导尿术是一项重要的护理工作，特别是对于需要手术的患者。给患者留置导尿管是了解患者循环功能、输液量、肾功能、酸碱平衡以及预防尿潴留的重要措施[1]，特别是盆腔内器官手术前，为患者导尿，以排空膀胱，避免手术中误伤。全身麻醉患者术前留置导尿管，也是是保证麻醉和手术顺利进行、减少麻醉和手术后并发症的必要条件。为减轻患者痛苦，近年来导尿时间一般选择于全身麻醉后[2]。有些患者不能耐受清醒状态下留置导尿管所带来的痛苦，甚至其会自行拔出导尿管或要求放弃手术。有报道称全身麻醉诱导后再行导尿管置入术效果较好[1]。为了提倡以人为本，一切以减轻患者的痛苦为本，我院护理部也要求提倡在麻醉以后下尿管。经过长期的临床实践检验，发现全麻后留置尿管患者在留置导尿过程中是没有痛苦的经历，但是在全麻苏醒期，男性患者患者的烦躁程度会明显增加。如我们不能正确处理的话，有的患者就会躁动加剧如大喊大叫、不受管控地乱动，有的发生导尿管自行脱出、切口崩开、落床、血压升高、心率加快，甚至严重者会发生心脑血管意外或者危及生命。疼痛刺激、手术刺激、到尿管刺激、呼吸困难、低氧血症、年龄、寒冷等诸多因素都容易导致苏醒期躁动。其中术后镇痛不全和留置导尿管为苏醒期躁动发生的高危因素[3]。从关心患者、以人为本、减轻患者的苦痛、提高医疗质量的角度出发，探寻一个适宜的导尿时机成为了我们的主要目的。为此，本观察挑选我院普外科80例直肠癌手术患者进行临床观察，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年10月至2013年5月普外科收治的80例男性直肠癌手术患者，年龄45～73岁，ASA均为Ⅰ～Ⅱ级。全部患者手术前神清语利，没有明显心理方面障碍，没有感情及婚姻创伤史，没有中枢系统疾病和精神疾病史，无泌尿系统性疾病，均能配合各项操作，检查无明显心脏疾病和肺部疾患。患者随机分为对照组和试验组，每组40例。2组患者年龄、体重、手术时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别年龄(岁)身高(cm)体重(kg)手术时间(h)试验组58±8170±1265±82．35±0．30对照组55±9172±1166±72．29±0．28

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：2组患者入室后，均静脉滴芬太尼0.001 mg/kg。常规监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、脑电双频指数(BIS)、吸入氧浓度(FiO2)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、心电图(ECG)和肌松监测(TOF)。所有患者均按照相同方法进行全身麻醉。麻醉诱导2组相同，均为静脉注射1.5～2 mg/kg丙泊酚、0．15～0．2 mg/kg顺式阿曲库铵，靶控输注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1和靶控输注丙泊酚40～60 μg·kg-1·min-1持续静脉泵注，术中复合吸入2%～3%七氟醚维持，同时应用顺苯黄酸阿曲库铵维持肌肉松弛，监控麻醉和苏醒期间各项指标，使其调控在正常范围之内。大约术毕前10 min停止吸入并加快排出麻醉气体七氟烷，同时静脉入路接上镇痛泵(舒芬太尼靶控)，大约术毕前5 min停止靶控瑞芬太尼和丙泊酚，2组患者均在意识清楚后方可拔除气管导管。具体将要求：意识清醒，自主呼吸顺畅平稳、肌肉松弛挥发完全(TOF监测T4/T1 >0.75)、不吸氧气时SpO2>96%持续5 min以上，PETCO2在正常范围内；能按简单的指令(如睁开眼睛、张口、动一动左或右手等);血流动力状态稳。拔管前后，记录各个时间点的生命体征。大部分患者在拔除气管导管后能告知哪里不舒服。仔细查看每位患者在全麻苏醒期内的烦躁程度。造成患者躁动的因素有很多，排除如疼痛刺激、年龄、寒颤、缺氧或呼吸困难等因素，记录那些留置尿管刺激引起躁动的数据。

1.2.2 导尿术：手术室护士对2组患者均在在手术前1 d和手术当天，进行留置尿管的宣教和术前心理护理。进入手术室后，取仰卧位休息，均继续接受术前心理支持。对照组患者在静脉滴注芬太尼注射液0.001 mg·kg-1·10 min-1后,手术室护士选择在麻醉诱导前进行留置导尿管，患者仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单，用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部，翻开包皮清洗，戴无菌手套，以蘸碘伏的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒，用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头；先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、食指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度；手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，进入15～20 cm，松开止血钳，尿液即可流出。然后往尿管气囊内推入0.9%氯化钠溶液15～20 ml，让气囊内径充盈在3 cm左右，然后将导尿管向外轻轻拉，如遇阻力马上停止，然后，再向里轻轻地稍退少许，防止气囊正好贴卡在膀胱颈部产生刺激症状，同时也不会有尿液溢出或尿潴留。固定。对于试验组而言，在全麻插管后，平稳10 min左右，再行常规导尿术。其方法同对照组。

1.3 躁动情况分级 观察在拔管后的30 min内患者躁动情况，参照WHO疼痛并分级标准，由麻醉医师及手术室护士的评估进行测定。0级：无疼痛，无不适，无尿意，安静，合作，基本不躁动；1级：轻微疼痛，可忍受，有尿意，稍难受，轻度刺激时患者烦躁，医护人员解释安慰后方可接受；2级：显著疼痛，无任何刺激时烦躁，强烈反抗，需要需医护人员大声解释和告知并且有时人工按住；3级：剧烈疼痛，刺激症状严重，不能忍受，患者激烈反抗挣扎，强烈躁动，要多个人强行控制；4级：患者意识清醒，可对话，反抗强烈，需端坐小便或者强行拔除尿管解小便才可。

2 结果

2.1 2组苏醒期躁动等级值比较 2组患者躁动情况比较，试验组患者在全麻苏醒期躁动等级明显高于对照组等级(P<0.05)。见表2。

表2 2组苏醒期躁动等级值比较 n=40，例

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患者血流动力学比较 因尿管刺激致使血流动力学波动试验组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

组别SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)对照组T0122±875±875±7T1131±10 88±9∗ 85±8∗T2121±976±380±7T3116±571±676±5试验组T0128±1075±776±6T1 148±10∗# 96±4∗#102±6∗#T2143±6∗# 86±7∗#93±6∗#T3135±4#83±7# 92±9∗#

注：与T0比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05

3 讨论

导尿术是护理工作一项重要工作，特别是全麻手术患者。手术患者需要下尿管的，特别是需要全身麻醉的，一般术前在病房或手术室内预处理室内在清醒状态下行导尿术。因为在男性患者的尿道内痛觉神经末梢非常丰富。在置入导尿管时，导尿管直接刺激使尿道口疼痛加剧及膀胱痉挛。尤其在患者清醒时，这种刺激引起患者强烈的应激反应，传递到大脑皮层是患者感受痛苦或者产生恐惧感。因此，从人性角度出发，一些专家学者提出全身麻醉患者麻醉后再留置导尿管。虽然这样操作大大降低了患者的应激反应[4]，但也有临床报道称这样明显增加了麻醉苏醒期躁动[5]。所以，临床医护人员越来越受到的重视导尿的适宜时机的选择。

本研究中，在苏醒期2组患者比较，对照组比较平稳。而在我们的试验组病例中，生命体征比较对照组有明显的波动，证明诱导后留置导尿管对苏醒期生命体征有影响。而且有10例患者无刺激时有躁动，具有反抗表现，需医护人员语言安慰加制动；其中6例剧烈疼痛，刺激症状严重，不能忍受，患者强烈躁，激烈挣扎，需多人看护加制动，有2例患者由于躁动最后拔除尿管，要求自行解小便后其躁动情况明显减轻。以上提示，虽然2组每例患者都进行了留置导尿管的术前宣教，但是还是发现宣教不能改善苏醒期的躁动。就其躁动程度比较：针对男性患者留置导尿管引起的躁动程度比较，全麻诱导后置入的比在全麻诱导前置入的患者在苏醒期内躁动明显加重。

全身麻醉是应用全麻药品使大脑神经系统得到抑制失去意识，患者术中感觉不到疼痛，认知能力丧失，肌肉松弛。所以留置导尿管时候反应较小。但是由于患者大脑皮层对留置尿管毫无记忆，因此，术后对尿管的存在无认知，加上进入苏醒期后，患者尚未完全恢复意识，在心理上、生理上均不耐受导尿管的刺激，故患者出现挣扎、扭动，甚至试图坐起来或拔出尿管，通常用言语安慰患者其不被患者接受，有时即便给镇静止痛药效果依然不理想，患者感觉到下腹憋胀，尿急尿痛，所以出现烦躁不安、心率增快、血压升，甚至需强行制动。如果处理不当会发生导管脱落、坠床、切口裂开等不良后果，大大增加术后并发症发生率，甚至因躁动致发生心脑血管意外而危及生命。而在清醒状态下留置导尿管，而且所有导尿前均静脉滴注芬太尼注射液0.001 mg·kg-1·10 min后进行，还有石蜡油的充分润滑，所以疼痛会有所减轻。留置导尿管时大部分患者有即刻的刺激和不适感，可使男性患者提前适应尿管的刺激，这样的刺激传到大脑皮层，大脑皮层对此有记忆。待到手术结束时大部分人已能耐受尿管的刺激，从而减低全麻苏醒期的躁动发生几率。本研究中，对照组在用镇痛药10 min后、全麻诱导前行导尿管置入术既可保持患者清醒，又因镇痛药的作用而降低置管应激过强导致不良反应，苏醒后大脑皮层对此种疼痛刺激有记忆，有识别，故全麻苏醒期躁动程度较低。

综上所述，在应用麻醉镇痛药10 min后、全身麻醉诱导前留置导尿管减轻全麻苏醒期的躁动比全麻诱导后留置导尿管的时机更适宜。因为能引起全麻苏醒期的烦躁因素有很多，其他手术麻醉的患者是否也如此，还有待于临床进一步证实。

1 刘秋荣，陈莎莎，杜书明．全麻后留置导尿对麻醉苏醒期影响观察．实用诊断与治疗杂志，2006，20：72-73．

2 张文萍．导尿时机对男性全麻患者苏醒期躁动的影响．中国医药指南，2012，11：172-173．

3 秦承伟，张励才，宋蕾．麻诱导后置导尿管增加中老年患者麻醉苏醒期躁动．徐州医学院学报，2006，26：129-131．

4 刘艳杰，齐宏光，王传梅，等.择期手术留置导尿管的时机探索.中国全科医学，2003,9:726-727.

5 李辉，肖彩霞，王秋红.拔除术后留置导尿管排尿困难原因及措施.实用护理杂志，2003，19:36.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.047

056001 河北省邯郸市中心医院麻醉科

R 614.2

A

1002-7386(2014)21-3315-03

2014-04-11)