右美托咪啶预先给药对冠脉搭桥术后二次开胸手术中应激反应的影响

刘卫敬 马晓静 白朝辉 李艳 崔素雅 朱建军 宋铁鹰

·论著·

右美托咪啶预先给药对冠脉搭桥术后二次开胸手术中应激反应的影响

刘卫敬 马晓静 白朝辉 李艳 崔素雅 朱建军 宋铁鹰

目的评价右美托咪啶预先给药对冠脉搭桥术后二次开胸手术中应激反应的影响。方法冠脉搭桥术后行二次开胸手术的全麻患者13例，其中应用右美托咪啶7例(D组)和未应用右美托咪啶6例(C组)。D组麻醉诱导前15 min静脉泵注右美托咪啶1 μg/kg,记录入室后基础值(T0),右美托咪啶泵注结束(T1),气管插管前即刻(T2),气管插管后即刻(T3)，气管插管后5 min(T4)的HR、MBP、SpO2值，测定各时点的血浆肾上腺素(E)及去甲肾上腺素(NE)浓度。结果与C组比较，D组T1、T2时间点的HR降低， T3、T4时间点的HR、BMP降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与T0时间点比较，C组HR、BMP在T2时间点降低，差异有统计学意义(P<0.05)；D组HR、BMP在T1～T4时间点下降，差异有统计学意义(P<0.05)。与T2时间点比较,C组HR、BMP在T3、T4时间点升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与C组比较，D组患者在T3、T4时间点的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度均较低(P<0.05)。与T0比较，C组患者在T3、T4时间点的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度均升高(P<0.05)。结论全麻诱导前右美托咪啶预先给药可减少气管插管应激反应，血流动力学变化小，心血管反应少，可安全用于冠脉搭桥术后二次开胸手术中。

麻醉；心血管反应；右美托咪啶；冠脉；应激反应

随着中国步入老龄化时代，心血管疾病尤其是冠心病的患病率呈逐年上升趋势，行冠状动脉搭桥手术的患者也逐年增加[1]。部分患者术后胸部切口感染、胸骨哆开及胸骨感染是冠脉搭桥术后严重并发症，均应行二次开胸手术。冠脉搭桥术后患者心肺功能差，对麻醉耐受性差，剧烈的血流动力学波动即可引起严重的心血管反应，易引发严重后果[2]。探讨防止麻醉过程中尤其是麻醉诱导期气管插管引起的心血管反应的有效措施，具有一定的临床指导意义。右美托咪啶是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,具有镇静、镇痛、交感神经抑制作用，并可以减轻气管插管期间的血流动力学反应，已经广泛应用到临床中[3,4]。但右美托咪啶预先给药应用于冠脉搭桥术后二次开胸手术笔者尚未见报道。本研究拟评价右美托咪啶预先给药在冠脉搭桥术后二次开胸手术中应激反应的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2013年12月石家庄市第一医院行冠脉搭桥术后二次开胸患者13例，男8例，女5例；体重55～86 kg，其中胸部切口感染9例，胸骨哆开4例；年龄56～73岁。患者随机分为2组，右美托咪啶组(D组)7例，未应用右美托咪啶组(C组)6例。2组患者的性别比、年龄、体重、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法 常规禁食水8 h，麻醉前0.5 min肌内注射东莨宕碱0.3 mg，吗啡10 mg。入手术室后开放上肢静脉通路，监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、脑电双频指数(BIS)，局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压。D组麻醉诱导前静脉泵注右美托咪啶1 μg/kg，15 min输注完毕。麻醉诱导：依次静脉注射舒芬太尼0.5～1 μg/kg，咪达唑仑0.04～0.05 mg/kg,依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，罗库溴胺0.6 mg/kg，BIS降至50后，插入气管插管，连接呼吸机行机械通气，呼吸频率10～12次/min，潮气量8～10ml/kg，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压30～45 mm Hg。麻醉维持：靶控输注丙泊酚(血浆靶浓度2.5～4.5 μg/ml)、瑞芬太尼(血浆靶浓度3～5 μg/ml)，间断静脉输注顺式阿曲库胺5 mg维持肌松，术中维持BIS 40～50。

1.3 监测指标 分别记录入室后(T0),右美托咪啶泵注结束即刻(T1),气管插管前(T2),气管插管后即刻(T3)，气管插管后5 min(T4)的HR、MBP。采集T0、T3、T4时间点静脉血4 ml置入抗凝试管中，3 000 r/min,离心5 min,取血浆于-20℃保存备用，采用高效液相色谱分析法测定血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)浓度。

2 结果

2.1 2组患者各时点HR、MAP比较 (1)HR变化：与C组比较，T0时间点2组差异无统计学意义(P>0.05)，T1～T4时间点D组下降，差异有统计学意义(P<0.05)。与T0时间点比较，C组T2时间点下降，差异有统计学意义(P<0.05)，C组余时间点差异无统计学意义(P>0.05)，D组T1～T4时间点下降，差异有统计学意义(P<0.05)。与T2时间点比较,C组T3、T4时间点升高，差异有统计学意义(P<0.05)。(2)MAP变化：与C组比较，D组T3、T4时间点降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与T0时间点比较，C组T2时间点降低，差异有统计学意义(P<0.05)，C组余时间点差异无统计学意义(P>0.05)，D组T1～T4时间点降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与T2比较，C组T3、T4升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别HR(次/min)T0T1T2T3T4MBP(mmHg)T0T1T2T3T4C组(n=6)85±1483±1169±10∗88±16#82±9#94±1593±1678±9∗98±16#91±10#D组(n=7)81±13 64±9∗△59±6∗△ 63±10∗△ 61±7∗△96±1680±10∗ 75±12∗ 80±11∗△ 77±12∗△

注：与T0比较，*P<0.05；与T2比较,#P<0.05；与C组比较，△P<0.05

2.2 2组患者各时点儿茶酚胺水平变化 与C组比较，D组患者在T3、T4时间点的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度均较低(P<0.05)。与T0比较，C组患者在T3、T4时间点的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度均升高(P<0.05),D组患者在T3、T4时间点的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度升高不明显，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者各时点儿茶酚胺水平变化 ±s

注：与T0比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05

3 讨论

冠脉搭桥术后患者心肺功能差，如何维持围术期患者循环稳定，保持心肌氧的供需平衡，保证重要脏器的灌注，防止围术期心肌缺血的发生是麻醉管理的关键。全身麻醉气管插管是麻醉期间刺激最强的时间，因喉镜置入刺激会厌及气管插管刺激气管黏膜，可引起体内儿茶酚胺水平迅速升高，表现为血压升高，心率增快，导致心肌耗氧量增加，冠脉血管收缩，进而可导致心肌缺血和心律失常的发生。

右美托咪啶是一种高选择性α2受体激动剂，有镇痛、镇静、抗焦虑作用。本研究发现，在冠脉搭桥术后二次开胸手术中，右美托咪啶预先给药，能明显降低麻醉诱导期间血流动力学紊乱的发生。患者的心率、血压在麻醉诱导及气管插管时都能保持较稳定的状态。

术前行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压，可以监测血压的瞬时变化情况，从而保证了监测各个时点的血流动力学变化的客观有效性。

气管导管的置入及拔除均可诱发心血管反应，特别是有心血管疾病的患者更加明显。冠脉搭桥术后的患者，心肺功能较差，对麻醉耐受性差，在全麻诱导插管及拔管过程中，因伤害性刺激较强，极易引起血压剧烈升高、心率急剧加快等交感神经反应，可引起冠状动脉供血不足、严重心律失常、心肌缺血等严重心血管并发症[5]。

本研究结果显示，冠脉搭桥术后二次开胸手术的患者全麻时应用右美托咪啶预先给药对血压、心率的影响均小于未用右美托咪啶的患者，且插管反应小，与C组比较，均有统计学意义(P<0.05)。C组在气管插管过程中，出现心动过速1例，高血压1例，而D组未发生此类情况，同时D组未发现有明显心动过缓者。有研究表明，右美托咪啶对冠心病患者非心脏手术期间可产生心肌保护作用，其机制可能与降低促炎性因子释放有关[6]。说明在冠脉搭桥二次开胸手术中，右美托咪啶可以安全用于此类手术，可以减少气管插管期间的应激刺激，诱发手术患者心血管反应较小，减少心肌氧耗，使麻醉诱导及插管期间循环更加平稳，从而更有利于冠心病患者。

综上所述，右美托咪啶作为冠心病患者搭桥术后二次开胸手术麻醉诱导期间的辅助药物，可有效提供稳定的血流动力学状态，应激反应明显减少，可安全用于冠脉搭桥术后二次开胸手术患者。

1 吴兆苏主编.心血管系统疾病流行病学及防治.第1版.北京：人民卫生出版社，2002.28-38.

2 Aghdaii N,Azarfarin R,Yazdanian F,et al.Cardiovascular responses to orotracheal intubation in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery.Comparing fiberoptic bronchoscopy with direct laryngoscopy.Middle East J Anesthesiol，2010,20:833-838.

3 Bagatini A,Gomes CR,Masella MZ,et al.Dexmedetomidine: pharmacology and clinical application.Revista Brasileira deanestesiologia,2002,52:606-617.

4 朱志华,刘岩,高登宇.不同剂量右旋美托咪啶用于老年患者麻醉诱导应激反应的临床观察.中国实验诊断学,2012,16:925-926.

5 LaPar DJ,Bhamidipati CM,Reece TB,et al.Is off-pump coronary artery bypass grafting superior to conventional bypass in octogenarians.J Thorac Cardiovasc Surg,2011,141: 81-90.

6 宫丽荣,余剑波,张圆，等.右美托咪啶对冠心病患者非心脏手术期间的心肌保护效应.中华麻醉学杂志,2011,31:160-162.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.031

051430 河北省栾城县中医院麻醉科(刘卫敬)；河北省石家庄市第一医院麻醉科(马晓静、李艳、崔素雅、宋铁鹰)；河北体育学院卫生所(白朝辉)；河北省青龙满族自治县医院神经外科(朱建军)

宋铁鹰，050011 河北省石家庄市第一医院麻醉科；

E-mail：song84989@aliyun.com

R 614.2

A

1002-7386(2014)21-3282-03

2014-05-11)