注射用利福平用于结核性胸膜炎单孔胸腔镜手术后的疗效评估

白峰 杨剑飞 张小雷 刘琼 苏月巧

·论著·

注射用利福平用于结核性胸膜炎单孔胸腔镜手术后的疗效评估

白峰 杨剑飞 张小雷 刘琼 苏月巧

目的探讨注射用利福平在单孔胸腔镜手术治疗结核性胸膜炎术后应用较常规口服制剂的疗效优劣。方法随机筛选采用局麻单孔胸腔镜的手术方法处理胸膜炎的患者90例，随机分成2组，试验组给予利福平注射液0.45 g静脉给药，1次/d，对照组则常规采用口服利福平胶囊0.45 g口服1次/d，其他处理相同。观察2组患者胸腔积液消失时间，临床症状消失时间，记录住院治疗时间，胸膜厚度，以及3个月后胸腔有无形成包裹性胸膜增厚，用药后不良反应率。结果试验组在各个观察结果中均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。结论临床上可以采用利福平注射液代替口服利福平治疗，能够更高效，更安全并且有更少的不良反应。

利福平；结核性胸膜炎；胸腔镜

结核性胸膜炎是引发胸腔积液常见的病因,其发病率有上升趋势，如何有效控制结核性胸膜炎，越来越引起临床医师关注。加强抗结核药物组合方案，胸腔置管尿激酶溶解分隔，局麻胸腔镜手术应用等治疗方案提高了结核性胸膜炎的疗效，但是如何更有效的治疗此病，仍需临床医师进一步探讨。利福平是抗结核治疗一线药物。采用口服给药后部分患者可能出现副作用，无法坚持服用，同时存在胃肠吸收中其生物利用度降低等问题，近年来稳定安全的利福平注射制剂的出现解决了这些问题[1，2]。中随机筛选入住我院的结核性胸膜炎患者，给予局麻单孔胸腔镜手术治疗的同时加用注射制剂利福平代替口服制剂，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2013年12月入住我院的患者中随机筛选符合条件患者90例，均采用局麻单孔胸腔镜手术的方法处理胸腔积液。随机分成2组，2组患者采用6HEZE3HR方案抗结核治疗9个月，异烟肼0.3 g，利福平 0.45 g，乙胺丁醇0.75 g，口服，1次/d，吡嗪酰胺片0.5 g，口服，3次/d，共6个月，异烟肼0.3 g，利福平 0.45 g，口服，1次/d，共3个月[1]。试验组：利福平注射液0.45 g，静脉给药，1次/d，对照组则常规采用空腹利福平胶囊0.45 g，口服，1次/d，所有药物均为同一厂家，同一剂型。2组患者治疗前年龄、性别比、病程、胸膜厚度等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别性别(男/女，例)年龄(岁)病程(d)胸膜厚度(mm)试验组20/2535．7±3．342±40．81±0．53对照组22/2336．1±2．943±40．91±0．42

1.2 标准

1.2.1 结核性胸膜炎者诊断标准：患者经术后病理证明或临床诊断证明为结核性胸膜炎按(内科学)(第8版)所制定标准[1]。入选标准：无不耐受手术之情况，如严重心脑及血管疾病、心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能或肾功能衰竭，凝血功能障碍，糖尿病高血压未得到良好控制。患者年龄18～69岁。同时应用HZE抗结核无不良反应，利福平药物无严重不良反应者，出现不良反应经过处理后可以耐受用药。不良反应标准:应用利福平后出现胃肠道不适，皮疹，发热，肝功能受损，休克等停药后可以逆转即可确诊[2]。

1.2.2 出院标准：一般情况好，体温、进食正常，无明显不适，无活动出血，无休克，无气体排出。胸腔闭式引流安全拔除，切口愈合良好，血沉下降，结核药可耐受，术后去除引流管条件：引流管引流量小于50 ml/d，影像学示：胸腔内积存气体或液体。

1.3 方法

1.3.1 单孔胸腔镜手术处理步骤：患者手术中采用呼吸、血氧饱和度、血压、心电监测(患者有高血压，糖尿病，心律失常等给予相应处理保证手术安全)，高流量面罩吸氧取侧卧位，并在患者肋下垫高增加手术区域肋间隙，术前影像学定位积液包裹腔的最多处，作为胸腔镜手术操作及观察孔。局部麻醉应用1%利多卡因，部分患者麻醉效果不佳加用基础麻醉，沿肋骨上缘，肋间走向切开皮肤皮下，长约2 cm，胸腔镜套管引导突破肌肉层进入胸腔，放入空气造成局部气胸，一定要缓慢(保证患者耐受良好，手术视野清楚的基础尽量进入更少的空气)，进入单孔胸腔镜，胸腔积液行相关检查，病变组织活检后送病理，如果患者胸腔形成大量分隔，可应用胸腔镜下抓钳去除胸膜粘连带及坏死组织。自开口处放置胸腔闭式引流管，逐层缝合切口术毕[3]。

1.3.2 抗结核治疗：2组患者采用6HEZE3HR方案抗结核治疗，试验组利福平注射液0.45 g，静脉给药，1次/d，用3个月后改口服；对照组则常规采用利福平胶囊0.45 g，口服，1次/d[4]。

1.4 结果记录 记录患者症状被控制时间，胸腔积液被控制时间，患者住院时间，3个月后胸部CT下增厚情况，3个月后有无形成包裹性脓胸，不良反应。

2 结果

2.1 2组一般情况 2组患者经过治疗后均达到出院标准，试验组共4例并发症患者出现不同皮疹，无胃肠道反应。对照组共12例并发症，其中5例患者出现皮疹，7例患者出现胃肠反应，改为饭后服用后症状好转可以耐受，未出现严重并发症如肾衰、肝炎、多器官功能衰竭、严重休克DIC等。试验组患者共有7例患者形成包裹脓胸手术治疗，对照组有15例患者胸膜增厚形成脓胸，2组患者均恢复良好出院，院外能够继续按要求服药及复查。

2.2 2组疗效比较 试验组在临床症状、胸腔积液被控制时间、住院时间、胸膜厚度上与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组不良反应和脓胸发生率比较 试验组的不良反应发生率和脓胸发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

组别临床症状被控制时间(d)胸腔积液被控制时间(d)胸膜厚度(mm)住院时间(d)试验组10．0±2．4∗9．1±5．3∗1．5±0．5∗15．1±5．2∗对照组16．1±2．217．2±4．12．2±0．323．3±6．8

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 2组3个月后不良反应和脓胸发生率比较 例

注：与对照组比较，*P<0.01

3 讨论

结核性胸膜炎是胸腔积液最为常见的病因,发病率高，近年发病率有上升趋势，有效控制结核性胸膜炎并防止发展成为脓胸已经成为重要临床问题，越来越引起临床关注[5-8]。

治疗结核病最有效的药物之一的利福平是利福霉素类的半合成衍生物。利福平可以抑制敏感菌DNA-依赖性RNA聚合酶活性从而达到抗菌目的[9]。

注射用利福平与利福平口服制剂的药理相同,但是注射用利福平有如下优势：(1)利福平注射液静脉给药后起效快，药物有效浓度高，持续时间长,不良反应少,可能由于口服制剂在胃肠道的吸收受到胃肠道食物、 胃液等影响是效果大打折扣，而静脉注射制剂不受影响[10]。(2)直接静脉给药后不会先经过肝脏代谢，生物利用度高于口服制剂。(3)有研究发现,口服利福平半衰期3 h左右,注射用利福平药物有效浓度在12 h后仍然检测到[5]。这是由于注射用利福平的制作工艺不同于口服制剂，从而没有口服制剂制作过程中发生晶型变异的情况，所以其可以维持高血药浓度,维持长作用效果，抗结核效应更强更持久。本研究中应用注射用利福平制剂患者在临床症状、胸腔积液被控制时间，住院时间，明显少于对照组，而在3个月后的胸膜增厚程度也优于口服利福平组，这和Chang等[6]的研究一致，显示出了静脉剂型更强的疗效。注射剂型不经过胃肠道吸收，不首先经过肝脏代谢就可以发挥抗结核作用,增加患者耐受性减少不良反应发生更利于控制病情，从而试验组的不良反应率明显降低，这和Rocco等[7]的研究一致。

综上所述，胸腔镜手术为治疗胸腔疾病提供了一个更加有效，同时安全的治疗途径[3，8，11，12]，但是结核性胸膜炎的治疗仍然是一个困扰的难题，部分患者即使积极治疗还是不免发生脓胸可能，临床工作要求我们寻找一个更加有效途径解决这一难题，本研究中联合应用注射用利福平使控制结核疗效较常规的口服制剂疗效更强，不良反应更少，临床上可以采用利福平注射液代替口服利福平治疗方案能够更高效，更安全，减轻不良反应的情形下控制结核。

1 廖增顺.结核性胸膜炎的诊断和治疗.新医学,2010,32:395-3961.

2 Canete C,Granados I,Farrero E,et al.Tuberculous pleural effusion: experience with six months of treatment with isoniazid and rifampicin.Thorax,1994,49: 1160-1161.

3 白峰，张小雷，刘佳坤.局麻单孔胸腔镜治疗结核性胸膜炎.西部医学，2013,8:1198-1199.

4 张翼.中心静脉导管治疗结核性胸腔积液临床观察.临床肺科杂志,2011,16:6011.

5 刘启如,魏嵋,方平安,等.抗痨散治疗复治肺结核的疗效.临床医学，2012，19:199-207.

6 Chang AC.Awake single-access (uniportal) video-assisted thoraco-scopic surgery for peripheral pulmonary nodules in a complete ambu-latory setting.The Annals of Thoracic Surgery,2010,5:296-305.

7 Rocco G,La Rocca A,Martucci N,et al.Awake single-access (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax.J Thorac Cardiovasc Surg,2011，142：944-945.

8 陈中书,凌东进,冯剑雄，等.单孔局麻下软硬支气管镜相结合治疗包裹性结核性胸腔积液.结核病和呼吸疾病诊治进展及治疗中肝损害专题研讨会资料汇编,2013.51-57.

9 孙晓方，姚娟.胸腔镜治疗结核性胸膜粘连及包裹.临床肺科杂志，2012，17:1202-1203.

10 李鹏,张宏兰,孙凯成.352例复治涂阳肺结核患者治疗效果分析.临床肺科杂志，2012，17：58-59.

11 车国卫，刘伦旭.单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展.中国胸心血管外科临床杂志，2012，22:199-207.

12 莫安胜,罗玉忠,杨小平,等.单操作孔胸腔镜手术的临床观察.微创医学,2013，14:59-61.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.017

050041 石家庄市，河北省胸科医院胸外科

R 521.7

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1002-7386(2014)21-3249-03

2014-04-22)