专家：公立医院改革需要进行顶层设计

胡登胜　单大圣

公立医院是医药卫生体制各种矛盾和问题的集中汇集点。在医改初期，根据循序渐进、先易后难的原则，没有过多触及这个难题。随着各项改革的快速推进和各项制度的不断完善，医改的重点和难点逐步聚焦到公立医院，公立医院改革事关医改全局的成败。去年以来，16个国家重点联系城市和各省（区、市）确定的试点单位启动了公立医院改革试点工作，各地积极探索，取得了一定进展。但由于公立医院改革的涉及面广，情况复杂，在事关公立医院改革的全局性、关键性问题上，仍需要进行顶层设计和总体谋划，在这方面，有以下几个问题需要着力研究。

1.进一步明确公立医院的功能和范围

公立医院集中了我国主要的优质医疗卫生资源，在医疗卫生事业发展和促进健康公平方面发挥着重要作用。由于种种原因，我国公立医院所占全社会医疗资源比重过高，与其他类型医疗机构的功能分工不清晰，公立医院的规模、结构、布局亟待调整。目前在这方面存在两种极端观点，一种观点主张公立医院从医疗服务市场大范围后退，另一种观点则建议进一步扩大公立医院活动范围，加大对公立医院投入。这两种观点都有失偏颇，公立医院完全退出医疗服务市场是不正确的，国际经验表明，在医疗服务市场上保持一定数量的政府举办的公立医院是非常必要的，其作用在于提供基本医疗服务和私立医院不愿意提供的福利服务以及开展医学人才培养和医学科学研究等。对中国来说，在医疗服务市场主体发育不完善，人民群众就医负担仍然十分沉重的背景下，保留相当数量的公立医院是十分必要的，在进一步推进医改过程中，公立医院还将发挥积极作用。但是，现行公立医院的活动范围要适当收缩，同时必须进行结构调整。我们主张在未来卫生机构规划布局中，适度控制公立医院规模，现有公立医院要加强内涵建设，充分发挥窗口指导和示范作用。新增医疗机构优先考虑社会资本举办，着力建设好农村三级医疗卫生服务网络和以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络。建议在保持公立医院规模总体稳定的基础上，将优质公立医院资源集中到一批承担疑难杂症治疗和医学科研教学功能的三级医院，将公立医院的发展重点从规模扩张转移到结构优化、质量提升、内涵建设上来。

2.建立适度集中的卫生行业管理体制

卫生行业管理体制的主要弊端是公立医院的举办体制碎片化，政府体系内部对公立医院的管理职能非常分散，难以实现真正意义上的卫生行业管理。建议在横向上将分散在组织人事、机构编制、发展改革、财政、价格等行政部门关于公立医院行业管理的职能适当集中起来，由卫生行政部门统一行使，明确卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，让其真正成为医疗卫生行业管理者。在纵向上应尽快实现公立医院属地化、全行业管理，当务之急是要下决心打破区域、单位、行业、企业的界限，所有公立医院，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管，逐步达到国家医改提出的县以上各级医疗机构归口由市一级卫生行政部门统一实行行业管理。中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心，以及承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构。医疗卫生全行业管理和属地管理在“两江”试点时就已经提出来了，但举步维艰，主要是利益格局难以触动，非典时期曾经有条件解决，但时机错过了，现在要以更大的决心推进这项工作。

3.积极探索政事分开、管办分离的具体实现形式

政事分开、管办分离是医改确定的公立医院改革的基本原则，其核心是政府职能转变，主要涉及卫生行业管理职能和公立医院举办职能的关系，即“管”行业和“办”医院的关系。目前各试点城市正在积极探索，形成了一些好的经验和做法。但作为一项触及政府基本职能的改革，仍需要中央提出更具操作性和前瞻性的指导。目前比较一致的看法是要改变政府直接办公立医院的体制，落实公立医院的独立法人地位，主管部门应将主要精力集中于制定相关政策和发展规划，从具体事务性管理转到用政策法规管理，从行政隶属管理转到行业管理，从直接管理转变为间接管理。但政府举办公立医院职能如何从体制上实现尚需探索，各地比较典型的做法是参照国资委模式，建立一个与卫生行政部门相对独立的管理机构（有的设在卫生系统内部，有的设在卫生系统外部），履行公立医院国有资产管理和举办职能，我们认为这是很好的制度创新，代表着正确发展方向，下一步还需研究在这一体制下，如何打破公立医院事实上存在的行政级别和行政管理方式，完善公立医院法人治理机构，让公立医院自主开展业务活动，自主确定内部分配方式和人才使用方式。不过，尽管各地在“政事分开、管办分离”方面形成了丰富多彩的模式，但是在公立医院管理体制改革方面，始终有一些重大问题没有解释清楚，即表面上的“政事分开、管办分离”是否真正解决了公立医院的深层次矛盾和问题，如果仅仅为了实现形式上的“政事分开、管办分离”，而不着眼于解决体制机制问题，那么改革的成效将极为有限，因此对各种“政事分开、管办分离”的模式应从实际运行效果而不是从理论上进行评估。

4.发挥医疗保障制度的政策导向作用，促进公立医院主动改革

过去的经验表明，不触动公立医院补偿机制，仅靠公立医院自律和自我改革，难以使公立医院放弃逐利动机，回归公益性，真正履行政府办医院的职责和义务。因此当前加强公立医院内部管理体制和运行机制的改革尽管有必要，但关键还是要从外部环境上形成对公立医院的约束机制。比较有利的是，两年多来的医改成果为公立医院改革创造了有利条件，随着全民医保体系的全面确立，随着医疗保障基金规模的扩大和占医疗总费用比重的上升，公立医院的补偿结构正在发生根本改变，医疗保障对公立医院的监督、制约、引导作用明显加强，迫使卫生系统加强自身改革。过去依靠公立医院自身长期得不到解决的重点难点问题，有希望通过发挥医保制度的政策导向作用得到破解。不过，在医保政策导向方面，目前还做得很不够。一是由于体制的局限，医保经办机构没有足够的激励运用其强大的购买力代表病人向公立医院购买服务，从而对医疗服务的品质和价格实施有效的监控；二是由于技术和信息的局限，医保经办机构没有足够能力管理好公立医院的行为。事实上，医疗保障在促进医疗服务体系改革方面还能够发挥更加积极的作用，在公立医院改革陷入胶着状态的时候，这应该成为改革的重要抓手。近期特别要抓住门诊统筹和付费方式改革两件大事，促进医保经办机构和医疗机构转变管理运行方式，建立健全医保经办机构与公立医院的谈判机制，通过医保的制约作用规范公立医院和医务人员的服务行为，形成公立医院主动改革的内在机制。

5.加快培育多元医疗服务供给主体，倒逼公立医院改革

除发挥医疗保障的外部制约作用外，还应重视多元化医疗服务供给主体的发育。我国公立医院和从业人员长期按照行政方式运作，公立医院提供的医疗服务主要是依据从业人员的业务习惯来设计流程，自主化的医疗机构和医疗服务市场远未形成，主要是由于现行体制制约和医疗服务产品的特殊性，民营医疗机构发展还不够充分，多元办医格局远未形成。在公立医院实际上主导医疗服务市场的背景下，靠公立医院自我改革和自发改革终究摆脱不了旧体制的束缚，还会造成新的问题。应借鉴十六大以来将文化区分为文化事业和文化产业的做法，将卫生划分为卫生事业和健康产业，卫生部门应自觉促进增量改革，培育健康产业的发展，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化的办医格局，完善医疗机构分类管理和税收优惠政策，形成医疗机构合理竞争的局面。通过非公医疗卫生机构发展形成市场压力，反过来倒逼公立医院改革，最终形成与社会主义市场经济相适应的医疗服务发展格局。

6.建立适应公立医院特点的财政投入机制

公立医院回归公益属性后，需要政府切实履行公共财政投入职能，主要分歧在投入机制上，这是理论界长期争论的焦点问题，主要分歧在于是投入供方还是投入需方，养人还是养事。我们认为，在业务活动极其复杂的公立医院，简单采取某种极端的投入方式，都是不合适的。实际上，中国医改的基本方向是，打破计划经济时期卫生机构集服务提供、筹资和购买于一体的体制，逐步将医疗保障基金支付和卫生服务提供分开，形成由医疗保障筹资购买医疗服务的医疗卫生模式。在医疗保障制度不断向全民覆盖且筹资水平不断提高的背景下，医疗保障资金（包含相当规模的政府财政补助资金）最终将全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为公立医院发展提供稳定的资金来源，逐步成为公立医院补偿主渠道，实际上履行了补需方的功能。但是公立医院基础设施建设、设备和医疗物资的购置、人员经费和业务经费等方面仍需要政府财政投入，履行补供方的职能。从近来公共卫生机构和基层医疗机构实施的绩效工资改革看，由于医疗服务活动的复杂性，并不是所有的医疗服务项目都能简单采取购买服务的方式，因此有关购买服务的改革探索需要控制在有限的范围内。

7.努力实现基层首诊、分级医疗、双向转诊

基层首诊、分级医疗、双向转诊是国际上医疗服务机构合理分工的基本原则。当前患者盲目涌向大型医院等不合理就医行为的原因是十分复杂的，目前采取的一些政策措施效果不太显著，根本原因在于政策导向不明显、不合理，基层医疗卫生人才队伍薄弱，同时不同层级医院之间画地为牢的管理格局使得基层医疗机构和大医院不能够自觉分流患者，解决这一问题需要多管齐下。从引导患者合理就医方面看，要积极发挥门诊统筹的政策导向作用，可以通过补偿政策设计，支持参保人员首先到基层医疗机构就医，对未经转诊在其他医疗机构就医的费用原则上不予支付。国务院已经就建立全科医生制度提出了指导意见，基层医疗卫生服务体系薄弱的局面预计将逐步改善。从各级医疗机构之间的衔接和分工看，主要涉及利益调整。一些地方进行了体制创新，比如不少地区实现一、二、三级医院的纵向整合，成立区域医疗集团。纵向组建医疗集团的好处在于能够从全局考虑，统筹安排各类资源，促进医疗卫生事业均衡发展。特别是能够提高基层医疗卫生人才的医疗水平，真正实现“强基层”。医疗集团还可将分割管理下大医院与基层医疗机构的利益矛盾，通过一体化在内部消化，能够根据医学规律合理引导患者就医行为，从而打通一、二、三级医院之间的转诊通道，有效实现基层首诊、分级医疗、双向转诊。当然医疗集团将来如何与全科医生制度衔接，还是作为一种过渡模式，还需要继续探索研究。

8.建立适应医务人员特点的人事和薪酬制度

医务人员是公立医院改革的主体，与公立医院快速变化的外部环境和运营模式相比，公立医院医务人员仍然延续着旧有的人事和工资制度，已经很难适应公立医院自身发展的需要，也不符合国家人事制度改革和收入分配改革的趋势。建议逐步取消医生的执业地点和人才流动限制，逐步放松对公立医院人事管理的过度管制，促进卫生专业技术人才在各类医疗机构间合理流动。要按照国家事业单位人事制度改革的要求，建立适应医务人员特点的公立医院人事制度，加强统筹规划，促进统一、开放、竞争、有序的医疗技术人员劳务市场的形成。在薪酬分配方面，尽管医生是技术密集型高、风险大的职业，但我国长期以来实行的是压低服务价格和“以药补医”的补偿政策，大量技术劳务价格低于成本，基本医疗服务收费标准受到物价部门的严格管制，医生的实际价值不得不以“灰色收入”形式实现，社会各界反映十分强烈。要改革扭曲的医生劳务价格机制，基本思路是，应给公立医院更多的自主权来制定薪酬标准，建立与医生劳务技术价值和贡献相匹配的薪酬水平。

（责任编辑：丛 军）

作者简介

胡登胜 单大圣 中央民族大学管理学院，教育部教育发展研究中心