英国全科医疗绩效考核的经验及启示

方圆

摘 要 总结英国全科医疗绩效考核内容和特性，对照上海社区全科医疗绩效考核现状，从建立评价指标体系、统一考评信息化平台、调整绩效考核结果兑现模式三方面提出优化社区卫生全科服务绩效考核的建议。

关键词 全科医疗 绩效考核 经验

中图分类号：R199 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）14-0021-04

建立健全基层医疗卫生服务体系是当前我国基层卫生体制改革的重点，以全科医疗为主要形式的社区卫生服务逐渐成为城市卫生服务体系网底[1]。社区卫生服务公益性定位及可持续发展，需要科学有效的绩效考核制度加以引导和调控。2013年8-9月期间，笔者亲赴英国参加“上海市虹口区卫生和计划生育委员会英国伯明翰大学社区卫生服务项目”培训，系统学习英国在全科医疗领域基于绩效支付（pay for performance， P4P）的理论知识与实践内容。本文对英国全科医疗中质量和结果框架（quality and outcomes framework， QOF）为核心的绩效考核制度进行简要介绍，对照上海市全科服务绩效考核现状，以期为优化实务操作提供借鉴。

QOF内容和特性

QOF指标维度

2004年4月正式实施的QOF是一个开放式、供英国国民卫生服务（National Health Service， NHS）体系内全科诊所和全科医生自愿参加的量化全科医疗服务质量指标体系。2009版QOF涵盖了4大领域的一级指标，总分1 000分，其中临床服务指标650分，包括19个疾病；组织管理指标167.5分，包括病历信息、患者信息、教育和培训、服务管理和医药管理5方面；患者经历146.5分，包括咨询时间、患者调查相关指标；补充服务36分，包括宫颈癌筛查、儿童卫生监测、孕产妇服务和避孕服务4方面。所有指标均嵌入全科医生工作站系统，在全国范围内联网实施。

QOF指标体系设计体现循证化

QOF指标制定经过校对信息—评估确定重点—指标开发—论证指标有效性并出版—公布实施5个环节，主要由国家卫生和临床卓越研究院（national institute for health and clinical excellence， NICE）、初级保健QOF指标咨询委员会、国家初级保健研究和发展中心/约克卫生经济联盟（NPCRDC/YHEC）等权威机构，承担证据收集、信息化、成本测算任务。糖尿病、高血压、冠心病等社区重点慢性疾病，占临床服务指标总分的40%以上。指标体系设计以相关诊疗指南为循证依据，涵盖登记注册、诊断及首诊管理、持续管理等内容，执行QOF指标即可有效提高全科医疗服务的质量，实现慢性病监测与管理。随着卫生保健发展、法规规章改变和临床证据变化，再组织指标体系修订[2]。

QOF评估结果与支付体现绩效激励性

以评估报告形式向各全科诊所和全科医师反馈当年QOF评估结果，同时匿名上报NHS主管部门，评估结果与绩效奖励兑现遵循“按实际得分兑现，基本不用扣罚”原则。Stephen等 [3]采用间断时间序列分析方法对42家全科诊所参与QOF前后的服务可及性和服务质量进行对比分析，全科医生提供约诊、电话咨询、面询时间等均有不同程度提高，一些慢性病核心指标如冠心病患者胆固醇控制达标率、高血压患者血压达标率也有显著提高。通过完成QOF指标，全科医生将增加15%～25%不等的薪酬，对执行全科医疗质量标准产生了较大激励作用。借助全国联网实施QOF指标体系也促成NHS发展为全球最全面的慢性病管理系统，从而可以准确监测全国慢性病的发病、治疗情况及地区差异。

上海市社区全科服务绩效考核现状

2005年上海市全面推行社区卫生服务综合改革，以全科团队模式，开展基本医疗和公共卫生为主要内容的全科服务，一些区县卫生行政主管部门和社区卫生服务中心也在不断探索建立与之配套的绩效考核办法，鉴于国内缺乏标准统一的全科服务绩效考评体系和考评办法[4]，客观上形成了社区全科服务质量参差不齐的现状，存在的问题主要有以下几点。

绩效考核指标体系差异性大，稳定性差

上海市通过投入公共卫生经费的形式由社区卫生服务中心向居民提供基本公共卫生服务，为明确财政经费拨付依据，部分社区卫生服务中心开始探索全科绩效考核，初期多以公共卫生服务项目指标代替全科绩效考核指标，并以数量指标代替质量指标。但由于地方各级财政投入经费不同，所开展的公共卫生服务项目和数量也不尽相同，造成“投入多，则任务多，任务多，则考核指标多”的现象，绩效考核指标行政指令性痕迹明显，缺乏统一性和稳定性[5]。

绩效考核重“过程指标”轻“结果指标”

部分社区卫生服务中心开展全科绩效考核所使用的指标体系中，“质量指标”部分、尤其是一些社区重点慢性病相关的“质量指标”，基本上以“过程指标”为主，即以是否提供某种服务如血糖检查、血脂检查为得分依据，基本不涉及诸如血糖控制率、血脂控制率等“结果指标”。此类绩效考核“质量指标”设计、执行对提升社区慢性病管理质量的促进作用有限[6]。

绩效考核实施和结果兑现缺乏标准化

目前，绝大多数社区全科绩效考核组织主要由卫生行政部门、专业部门（如妇幼保健所、精神卫生中心等）或社区卫生服务中心内设考核机构承担，仅少数地区如上海市长宁区委托零点研究咨询集团和街道健康促进委员会“第三方”组织进行考核。但考核项目也仅限于服务满意度1项，而考核利益相关方如财政和医保基金管理部门却基本不参加考核[7]，并且与绩效分配直接相关的日常考评执行者大多为社区卫生服务中心的行政领导、业务主管、质量控制部门等。虽试图建立层级、流程清晰的考评过程，但与英国全科医疗绩效考核采取“第三方考核”、“全国联网信息化考核”相比，程序中立性和结果客观性均存在较大差距 [8]。另外，在绩效考核结果与奖励兑现方面，大多采取“权重划分+分类合计”方法，即从服务数量（基本医疗+公共卫生）、服务质量、满意度3个维度和具体内容项目划分权重，独立考评再合计总分。也有应用企业管理中的平衡计分卡法（BSC）、关键绩效指标法（KPI）和层次分析法（AHP）等方法挂钩绩效奖励兑现[9]，但由于缺乏统一的指标体系、分配权重及考评者的主观倾向，考评结果与奖励兑现容易出现不同地区全科服务“同工不同酬”的问题。

QOF项目对上海全科绩效考核实务操作的启示

科学稳定的评价指标体系是发挥绩效考核提升全科服务质量作用的基础

初级卫生保健管理和行业发展模式一般会经历从“政府直接管理”—“间接管理”或“托管”—“行业自律管理”的过程，国内社区卫生服务尚处在发展初始阶段，政府部门仍承担着行业监管的职能。目前对社区全科服务绩效考核主要服从于卫生经费分配和经费管理目的，体现在考核指标体系上仍以社区卫生“服务包”（包括基本医疗“服务包”和公共卫生服务“服务包”）为蓝本的数量考核为主[10]。随着社区卫生服务行业不断发展成熟，绩效考核将更多地体现提高服务质量和实现评价目标的目的，因此，全科服务绩效考核具体指标的设计要体现指引性和相对稳定性，必须包含数量指标和质量指标，其中数量指标以社区卫生“服务包”为主要参考依据，质量指标设计建议借鉴英国QOF做法，参照诊疗指南和基本公共卫生服务技术规范，涵盖“过程指标”和“结果指标”。

以脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）为例说明指标体系设计的关键[11]：①登记注册及首诊管理 脑卒中或TIA患者登记、新发脑卒中转诊率；②持续管理 包括脑卒中或TIA患者在最近15个月内接受的血压测量并记录，血压水平控制≤150/90 mmHg，最近15个月内测量记录总胆固醇，总胆固醇控制≤5 mmol/L，非出血性脑卒中患者，有TIA病史的患者接受抗血小板治疗或抗凝血治疗（排除有禁忌证和不良反应的情形），在规定时间内接种流感疫苗共7项指标的百分率。其中指标①和指标②中的血压测量、胆固醇测量、抗血小板抗凝血治疗和接种流感疫苗属于以管理对象人数和是否提供服务即“N/A”为标准的“过程指标”。而指标②中的血压控制率和胆固醇控制率则属于“结果指标”部分。通过在一定行政区域内统一执行指标体系，将有效提高社区卫生同质化服务程度，并促进诊疗指南和公共卫生服务技术规范的有效落实。

高效的信息化平台是统一实施全科服务绩效考核的保障

英国NHS建立起全面准确的全科绩效考核与慢性病监测系统，高度依赖于全国应用的全科电子健康记录系统，实现服务信息登记、上报和统计分析实时形成，为绩效考核提供重要支撑[12]。陈荃等[13]对国内社区卫生服务机构信息系统建设现况的调查显示，已建立本地数据库的社区卫生服务机构达到85%，数据库可提供包括基本医疗、健康档案等11类信息和诊疗服务量统计、经费使用等8类系统功能，且与医保、公共卫生服务机构系统互联互通。上海市社区卫生服务机构的信息化建设同样具有相当的水平，可以说已经具备利用信息化手段开展全科绩效考核的基础条件。需要借鉴英国QOF的主要有2点：①开发行政区域（至少以区为范围）内互联互通的信息平台，统一嵌入全科绩效考核指标，实现考核整体的一致性；②将慢性病诊疗指南中的诊断标准、监测指标和控制目标3项主要内容转变成考核指标嵌入全科诊疗系统，并提供实时查询和监测周期提醒功能方便被考核对象动态了解考核目标完成状况。除此之外，国内一些社区的全科绩效考核经验也有可借鉴之处，譬如浦东新区塘桥社区将慢性病推荐治疗方案和药品成本也纳入全科绩效考核信息系统并进行实时提醒，可以更好地落实慢性病单病种的管理和临床诊疗路径[14]。

适宜的绩效考核结果兑现模式是发挥绩效激励作用的关键

绩效考核的根本目的是确保社区卫生服务机构按照正确方向发展，提高社区卫生资源利用效率，为社区居民提供高质量的卫生服务，实现目标的关键在于充分激活绩效考核激励机制。但从国内社区卫生全科绩效考核的实践来看，这方面关注度显然不够。彭迎春等[15]曾经就社区卫生服务人员对现行绩效考核制度的评价开展研究，其中绩效考核激励机制不健全问题主要集中在：①绩效考核结果的优劣没有体现在绩效奖金的分配上；②总体工作量增加，缺乏合理的薪酬增长机制；③采取工资总额固定，绩效考核差距主要通过内部调整实现，缺乏“优绩优酬”激励性。多数社区全科绩效考核结果兑现中所采取的“权重划分+分类合计”方式是合理的，上海社区绩效工资为基础性绩效工资占60%～70%，奖励性绩效工资占30%～40%，在指标体系设计和考核客观性不到位的情况下极容易造成第①项问题。

如果在不增加绩效工资总量的基础上，可通过限定参与奖励性绩效工资分配条件，倾向重点岗位（家庭责任医生等）和突出成绩贡献者来提高激励性。通过建立与物价调整相适应的绩效工资总额增长机制，建立非经济性配套激励机制（如提供继续教育培训、职称聘任机会）等途径解决第②项问题[16]。第③项问题的解决可借鉴英国QOF经验，建立一定权重比例的质量绩效增量奖励，激发全科团队和全科医生通过提升服务质量，达到考核指标而获取增量奖励，凸现绩效考核的指引激励作用。

参考文献

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