用TNM分期规范和指导胆囊癌的外科治疗

宗华杰++殷保兵

摘 要 TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。精确和客观的分期是胆囊癌合理治疗的必要前提。本文拟解读最新版的胆囊癌TNM分期，以规范和指导胆囊癌的手术治疗。

关键词 胆囊癌 TNM分期 手术治疗

中图分类号：R735.8 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）14-0009-03

TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。首先由法国人Pierre Denoix于1943年至1952年间提出。自1992年由美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）共同推出第4版TNM肿瘤分期开始，TNM分期就成为目前国际通用的决定癌症病期、选择治疗方案、判断预后、比较疗效的“金标准”。TNM分期希望通过规范化的肿瘤分期，给临床医生提供一个“共同的语言”，以便于对肿瘤进行研究和讨论；并按照TNM分期，选择合适的治疗方案，评估患者预后，评价新治疗方案的价值。

我国胆囊癌发病率在消化道肿瘤中为第5位，居胆道肿瘤首位[1]。在过去40年间，上海地区胆囊癌标化发病率呈上升趋势[2]。精确和客观的分期是胆囊癌合理治疗的必要前提。1976年，Nevin等根据肿瘤在胆囊壁的浸润深度和扩散范围提出了Nevin分期，由于其简单实用，很快被广泛采用。该分期能较好的指导早期胆囊癌患者的术式选择，但对中晚期胆囊癌术式选择则缺乏具体的指导作用[3]。1995年， UICC发布了胆囊癌的TNM分期。2009年， AJCC和UICC发布了癌症TNM分期的第7版，其病例数据源于美国国立癌症数据库（NCDB）在1989-1996年收集的全美10 705例胆囊癌患者，所有的病例资料都有5年以上的随访背景。应用多变量统计分析手段，确定相应的分期，我们认为该分期能最大程度的体现各期之间生存曲线的区别，指导外科医生选择合适的治疗方案和准确地判断预后。下面对TNM分期对外科手术的指导作一解读。

Tx 为原发肿瘤无法判断；T0为无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1为肿瘤侵犯固有层或肌层；T1a为肿瘤侵犯固有层；T1b 为肿瘤侵犯肌层；T2为 肿瘤侵犯肌层周围结缔组织，未侵及浆膜层或肝脏；T3为肿瘤侵透浆膜层和（或）直接侵犯肝脏和（或）1个邻近器官或结构，例如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管；T4为肿瘤侵犯门静脉主干、肝动脉或侵犯2个或以上的肝外器官或结构。

Nx 为区域淋巴结无法判断有无转移；N0为无区域淋巴结转移；N1为胆囊管、胆总管、肝动脉和（或）门静脉旁淋巴结转移；N2为腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上动脉和（或）腹腔干旁淋巴结转移。

M0 为无远处转移；M1为远处转移。

解剖分期/预后分组

0 期 Tis N0 M0；Ⅰ期T1 N0 M0；Ⅱ期T2 N0 M0；ⅢA期T3 N0 M0；ⅢB期T1-3 N1 M0；ⅣA期T4 N0-1 M0；ⅣB期Any T N2 M0 Any T AnyN M1。

组织学分级

Gx 为无法判断分级；G1为分化良好；G2为中度分化；G3为低分化；G4为未分化

基于胆囊癌TNM分期T分期外科治疗策略

胆囊癌治疗策略包括胆囊切除、胆囊癌根治性切除、胆囊癌扩大根治性切除以及胆囊癌姑息性切除、胆道内外引流术等，其他治疗手段还有放化疗、中医中药及免疫治疗。胆囊癌根治性切除的手术方式可以归纳为3类[4]。

单纯胆囊切除术

适用于早期胆囊癌，肿瘤仅限于胆囊黏膜层或未突破肌层、无淋巴结转移者。

胆囊癌标准根治术

胆囊扩大切除术（胆囊连同胆囊床2 cm的肝脏组织一并切除或深度电灼），并沿肝十二指肠韧带清除淋巴结、神经和结缔组织，即肝十二指肠韧带血管的“骨骼化”。淋巴结清扫范围还包括胰十二指肠后上淋巴结、肝总动脉旁淋巴结。

胆囊癌扩大根治术

根据肿瘤局部浸润转移的具体情况而定。一般在胆囊癌标准根治术的基础上加行肝外胆管（必要时左、右Ⅰ级肝管）切除重建术、扩大的右半肝切除术、胰头十二指肠切除术和右半结肠切除术等，同时行肝十二指肠韧带、肝门部、胰头后方等部位的淋巴结清扫术。

TNM分期解读要点

虽然，TNM分期随着版本变化而有所改变，但TNM分期的T分期一般很少改变，并且胆囊癌TNM分期中T分期是决定外科手术的最重要因素。我们根据TNM具体分期解读要点，讨论其在外科治疗中的规范应用。

Tis期及I期胆囊癌

Tis期：原位癌（肿瘤局限于黏膜层）、I期中的T1aN0M0期（肿瘤仅侵犯固有层）。

对于上述2期胆囊癌，手术以单纯胆囊切除为主。文献报道，该期患者所占比例<10%，淋巴结转移率<2.5%，单纯胆囊切除术后患者5年生存率可达100%，单纯胆囊切除术或胆囊根治性切除术后患者的生存率和复发率比较，差异无统计学意义。但应确保胆囊管切缘阴性和避免胆囊切除过程中胆囊破裂或胆汁外溢[5-7]。

I期中T1bN0M0期胆囊癌（肿瘤侵犯肌层）

对于该期患者的手术治疗存在一定的争论。部分学者主张单纯胆囊切除术，理由是单纯切除术后10年生存期有75%～85%[8]。但该期淋巴结转移的概率增至20%[9]，单纯胆囊切除术后复发率高达30%～60%[10-11]，故多数学者建议行胆囊癌根治术，NCCN指南也建议行胆囊癌根治术。手术范围包括临近胆囊床的Ⅴ、Ⅵ段的楔形切除2 cm和肝十二指肠的淋巴结清扫。

Ⅱ期胆囊癌

T2N0M0（胆囊癌侵犯胆囊壁肌层周围结缔组织，未侵及浆膜层或肝脏），该期胆囊癌的手术治疗基本较为统一，即行胆囊癌根治性切除术。多篇文献报道根治性切除术后，患者5年生存率在60%～100%，而仅行单纯胆囊切除术患者为19%～50%[12-15]。根治性手术切除范围至少包括部分肝Ⅳb或Ⅴ段和肝十二指肠韧带淋巴结清扫，切除范围尽可能扩大至肝Ⅳb或Ⅴ段而不是紧贴胆囊床2 cm楔形切除，这样可以确切切除沿着Glisson鞘肝内血管和淋巴管。

Ⅲ期胆囊癌

Ⅲ期胆囊癌分为ⅢA（T3N0M0）与ⅢB（T1-3N1M0），T3是指肿瘤侵透浆膜层和（或）直接侵犯肝脏和（或）1个邻近器官或结构，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、肠系膜、肝外胆管。T3主要分为两大类，一类是仅指肿瘤侵犯肝脏，另一类指肿瘤侵犯肝脏的同时侵犯了邻近的1个脏器或结构，分类不同手术方式差别较大。ⅢA期的手术方式主要是胆囊癌根治性切除，即解剖性肝切除（Ⅳb或Ⅴ段）及联合区域淋巴结清扫。如右肝动脉或门静脉右支受侵犯，可以考虑行右半肝切除或扩大右半肝切除联合肝十二指肠韧带淋巴结清扫。但如果胆囊癌同时侵犯肝外其他脏器，需联合脏器切除，手术方式应该为胆囊癌扩大根治性切除（联合脏器切除加肝十二指肠韧带淋巴结清扫）。ⅢB期（T1-3N1M0）胆囊癌合并肝门淋巴结转移，手术更加强调区域淋巴结清扫。当然，合理的胆囊癌根治术取决于患者的局部和全身状况，以及外科医师的经验和医院的综合实力。在可接受的并发症发生率和病死率基础上，选择胆囊癌扩大根治术的必要前提是R0切除。如能达到R0切除，Ⅲ期胆囊癌患者的5年生存率能达63%～67%[16]。

Ⅳ期胆囊癌

Ⅳ期胆囊分为ⅣA（T4N0-1M0）和ⅣB（T1-4N2M0，T1-4N1-2M1）。T4指肿瘤侵犯门静脉主干、肝动脉或侵犯2个及2个以上的肝外器官或结构。Ⅳ期胆囊癌的外科治疗是胆囊癌治疗中的热点和难点，争议极大。传统观念认为以姑息治疗为主，胆囊癌姑息性切除及胆道内、外引流术。如果联合多脏器切除可以达到切缘无镜下残留肿瘤细胞（R0），而并发症发生率及手术死亡率在可以接受的范围内，ⅣA期甚至可以考虑采用胆囊癌扩大根治性切除（如联合半肝或以上的肝切除，联合1个或以上肝外脏器切除，联合肝门部血管切除重建，联合肝胰十二指肠切除术）[17-18]。ⅣB 期胆囊癌应放弃根治性切除的企图，可考虑行胆囊癌姑息性切除及内引流术，解除胆道梗阻，改善肝功能，提高患者的生存质量。

胆囊癌TNM分期主要根据手术切除标本的病理结果判断。目前，胆囊癌的外科治疗中，因T1期胆囊癌患者所占比例极少，T4期胆囊癌患者预后又差，所以要重视对胆囊癌中T2、T3期患者的手术治疗，依据T分期选择合适的治疗方案，提高患者的生存率。

参考文献

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（收稿日期：2014-04-24）

Ⅲ期胆囊癌

Ⅲ期胆囊癌分为ⅢA（T3N0M0）与ⅢB（T1-3N1M0），T3是指肿瘤侵透浆膜层和（或）直接侵犯肝脏和（或）1个邻近器官或结构，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、肠系膜、肝外胆管。T3主要分为两大类，一类是仅指肿瘤侵犯肝脏，另一类指肿瘤侵犯肝脏的同时侵犯了邻近的1个脏器或结构，分类不同手术方式差别较大。ⅢA期的手术方式主要是胆囊癌根治性切除，即解剖性肝切除（Ⅳb或Ⅴ段）及联合区域淋巴结清扫。如右肝动脉或门静脉右支受侵犯，可以考虑行右半肝切除或扩大右半肝切除联合肝十二指肠韧带淋巴结清扫。但如果胆囊癌同时侵犯肝外其他脏器，需联合脏器切除，手术方式应该为胆囊癌扩大根治性切除（联合脏器切除加肝十二指肠韧带淋巴结清扫）。ⅢB期（T1-3N1M0）胆囊癌合并肝门淋巴结转移，手术更加强调区域淋巴结清扫。当然，合理的胆囊癌根治术取决于患者的局部和全身状况，以及外科医师的经验和医院的综合实力。在可接受的并发症发生率和病死率基础上，选择胆囊癌扩大根治术的必要前提是R0切除。如能达到R0切除，Ⅲ期胆囊癌患者的5年生存率能达63%～67%[16]。

Ⅳ期胆囊癌

Ⅳ期胆囊分为ⅣA（T4N0-1M0）和ⅣB（T1-4N2M0，T1-4N1-2M1）。T4指肿瘤侵犯门静脉主干、肝动脉或侵犯2个及2个以上的肝外器官或结构。Ⅳ期胆囊癌的外科治疗是胆囊癌治疗中的热点和难点，争议极大。传统观念认为以姑息治疗为主，胆囊癌姑息性切除及胆道内、外引流术。如果联合多脏器切除可以达到切缘无镜下残留肿瘤细胞（R0），而并发症发生率及手术死亡率在可以接受的范围内，ⅣA期甚至可以考虑采用胆囊癌扩大根治性切除（如联合半肝或以上的肝切除，联合1个或以上肝外脏器切除，联合肝门部血管切除重建，联合肝胰十二指肠切除术）[17-18]。ⅣB 期胆囊癌应放弃根治性切除的企图，可考虑行胆囊癌姑息性切除及内引流术，解除胆道梗阻，改善肝功能，提高患者的生存质量。

胆囊癌TNM分期主要根据手术切除标本的病理结果判断。目前，胆囊癌的外科治疗中，因T1期胆囊癌患者所占比例极少，T4期胆囊癌患者预后又差，所以要重视对胆囊癌中T2、T3期患者的手术治疗，依据T分期选择合适的治疗方案，提高患者的生存率。

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（收稿日期：2014-04-24）

Ⅲ期胆囊癌

Ⅲ期胆囊癌分为ⅢA（T3N0M0）与ⅢB（T1-3N1M0），T3是指肿瘤侵透浆膜层和（或）直接侵犯肝脏和（或）1个邻近器官或结构，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、肠系膜、肝外胆管。T3主要分为两大类，一类是仅指肿瘤侵犯肝脏，另一类指肿瘤侵犯肝脏的同时侵犯了邻近的1个脏器或结构，分类不同手术方式差别较大。ⅢA期的手术方式主要是胆囊癌根治性切除，即解剖性肝切除（Ⅳb或Ⅴ段）及联合区域淋巴结清扫。如右肝动脉或门静脉右支受侵犯，可以考虑行右半肝切除或扩大右半肝切除联合肝十二指肠韧带淋巴结清扫。但如果胆囊癌同时侵犯肝外其他脏器，需联合脏器切除，手术方式应该为胆囊癌扩大根治性切除（联合脏器切除加肝十二指肠韧带淋巴结清扫）。ⅢB期（T1-3N1M0）胆囊癌合并肝门淋巴结转移，手术更加强调区域淋巴结清扫。当然，合理的胆囊癌根治术取决于患者的局部和全身状况，以及外科医师的经验和医院的综合实力。在可接受的并发症发生率和病死率基础上，选择胆囊癌扩大根治术的必要前提是R0切除。如能达到R0切除，Ⅲ期胆囊癌患者的5年生存率能达63%～67%[16]。

Ⅳ期胆囊癌

Ⅳ期胆囊分为ⅣA（T4N0-1M0）和ⅣB（T1-4N2M0，T1-4N1-2M1）。T4指肿瘤侵犯门静脉主干、肝动脉或侵犯2个及2个以上的肝外器官或结构。Ⅳ期胆囊癌的外科治疗是胆囊癌治疗中的热点和难点，争议极大。传统观念认为以姑息治疗为主，胆囊癌姑息性切除及胆道内、外引流术。如果联合多脏器切除可以达到切缘无镜下残留肿瘤细胞（R0），而并发症发生率及手术死亡率在可以接受的范围内，ⅣA期甚至可以考虑采用胆囊癌扩大根治性切除（如联合半肝或以上的肝切除，联合1个或以上肝外脏器切除，联合肝门部血管切除重建，联合肝胰十二指肠切除术）[17-18]。ⅣB 期胆囊癌应放弃根治性切除的企图，可考虑行胆囊癌姑息性切除及内引流术，解除胆道梗阻，改善肝功能，提高患者的生存质量。

胆囊癌TNM分期主要根据手术切除标本的病理结果判断。目前，胆囊癌的外科治疗中，因T1期胆囊癌患者所占比例极少，T4期胆囊癌患者预后又差，所以要重视对胆囊癌中T2、T3期患者的手术治疗，依据T分期选择合适的治疗方案，提高患者的生存率。

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（收稿日期：2014-04-24）