结直肠癌术后早期炎性肠梗阻诊断与治疗的临床体会(附23例报告)

肖兴元 杨洁 张大平

(昆山市第一人民医院肛肠外科 江苏昆山 215300)

19世纪90年代黎介寿等[1,2]对术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO)概念、特征、诊断和治疗进行了阐述, 临床医师逐渐清楚了术后早期炎症性肠梗阻的特点，避免了许多误诊及治疗不当给患者带来痛苦或灾难。笔者就2007～2013年间经治的23例结直肠癌术后炎症性肠梗阻诊疗过程进行总结分析。

1 临床资料

1.1 诊断标准 符合下列条件者诊断为术后EPISBO[3,4]：①症状多出现于术后2周内。②肠蠕动曾一度恢复,部分病人已恢复饮食。③梗阻症状多以腹胀为主，呈对称弥漫性；腹痛相对较轻或无腹痛; 无明显肠型及蠕动波；肠鸣音减弱或消失。④X线摄片发现多个液平面, 并有肠腔内积液的现象, 无极度宽大的液平面;腹部CT扫描可见肠壁广泛水肿、增厚，肠管均匀扩张，无局部狭窄部位, 无高度扩张的肠管。⑤除外内疝、肠扭转、吻合口狭窄等因素所致的机械性肠梗阻，除外低血钾、腹腔细菌感染、内脏神经损伤及肿瘤腹腔广泛转移所致的肠梗阻。

1.2 一般资料 本院2007年8月至2013年12月间共行结直肠癌手术512例,其中23例结直肠癌术后患者符合上述标准,诊断为EPISBO,发生率为4.49%,低于文献报道的9.5%[5].其中男13例，女10例，年龄47～84岁，平均年龄68岁。其中结肠癌9例，直肠癌14例。出现EPISBO症状者为术后4～30 d，平均8.9 d,发生于2周内者占20例,占86.96%。发病时间和临床表现详见表1、表2。

表1 炎症性肠梗阻发生时间

表2 23例患者临床表现

1.3 治疗方法 所有患者采用非手术治疗方法[3、4、6]。①禁饮食，持续有效的胃肠减压；纠正水、电解质与酸碱失衡。3例患者鼻胃管减压效果差，在X线透视下鼻肠管置入鼻肠管。②营养支持：营养支持以完全肠外营养为主，使胃肠道充分休息。输入人血白蛋白+利尿剂以加快水肿的消退。由于肠内营养更加符合生理，待患者胃肠动力有所恢复后，可经胃管进行小剂量肠内营养支持。③对有发热及血白细胞增高者给予抗生素治疗。④应用抑酸剂及生长抑素至肠道功能恢复。⑤肾上腺皮质激素：采用短期、小剂量地塞米松治疗的策略，10～15 mg/d,5～7 d后逐渐撤减。⑥中医中药、针灸：大黄、芒硝、生醋加热后腹部外敷。

1.4 结果 经保守治疗的23例患者全部痊愈,腹部症状消失,肛门有排气排便,腹部X线摄片液平面消失，治疗时间5～21 d，平均肠功能恢复时间10.2 d。无死亡病例。

2 讨 论

2.1 EPISBO的概念及发病机制 EPISBO系在腹部手术后早期(一般指术后2周) ,由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。EPISBO并不是一种新型肠梗阻,仅仅是为了突出其特点及更准确地进行治疗,黎介寿将其称之为“术后早期炎性肠梗阻”[1、 2 ]。国外没有EPISBO这一概念，有人将此类肠梗阻归入术后早期肠梗阻的特殊类型—冰冷腹(“frozen”abdomen)[3、7]。

黎介寿认为EPISBO的发病因素为手术操作范围广,创伤重或已有炎症,特别是曾进行手术的病例,腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆膜层有炎性渗出,肠袢相互粘着,有些可能还有成角的现象。因此,这类肠梗阻既有机械性因素,又有肠动力障碍性因素,但无绞窄的情况，它并不是一种新类型。研究[8]证明，术后胃肠道及腹腔炎症反应，尤其是炎性介质的作用是术后肠梗阻的关键原因。Kalff等[9]发现,术后肠梗阻的持续时间主要取决于肠肌层内的炎症程度。并推测手术操作激活了肠道巨噬细胞。巨噬细胞静止时定居于肠肌层浆膜侧。它们激活后可导致白细胞的聚集，并导致细胞因子和趋化因子的释放。Mueller MH等认为，神经反射抑制胃肠运动是术后肠梗阻的首要原因[10],另外,研究[11、12]还证明，麻醉剂及镇痛剂，尤其是阿片类药物的使用可减缓胃肠动力。王李等的研究[13]认为术后肠梗阻的胃肠道动力主要由神经反射、炎症反应及药物相互作用三种机制共同调节，三者在不同的时间段所起的作用不同。但又相互作用构成一个整体，其中炎症反应对术后肠梗阻的持续起着关键性作用。

2.2 术后早期炎性肠梗阻与术后早期肠梗阻的鉴别诊断 黎介寿[2]曾经一针见血的指出了有关EPISBO的一个错误的认识:只要发生在术后早期的肠梗阻,且经非手术治愈后,特别是经过生长抑素治疗后痊愈即是EPISBO,实际上非手术治疗是EPISBO的主要治疗方法,但并非是其诊断标准。术后炎症性肠梗阻的诊断一定需除外内疝、肠扭转、吻合口狭窄等因素所致的机械性肠梗阻，以及低血钾、腹腔细菌感染、内脏神经损伤及肿瘤腹腔广泛转移所致的肠梗阻。作者总结的23例患者中，发生与术后2周内者占20例,占86.96%，腹胀、肠蠕动曾经一度恢复、肠鸣音减弱或消失、腹部X线摄片发现液平面或多个液平面几乎发生在所有患者，所以这些症状体征是术后炎症性肠梗阻的典型症状体征，其他腹痛，呕吐恶心，CT显示肠壁水肿、增厚也是重要的参考依据。CT检查尤为重要的是可以排除其他腹部疾患,动态观察了解病变进展情况。

2.3 EPISBO的治疗 以禁食、胃肠减压及全胃肠外营养(TPN)为基础的综合治疗是目前治疗炎症性肠梗阻的共识。肠外营养支持能有效地维持水、电解质与酸碱平衡以及纠正负氮平衡和内失衡，使机体迅速恢复到良好的营养状态，纠正低蛋白血症及肠壁水肿，促进肠道功能恢复，从而减少并发症的发生率，缩短病程，有利于术后病人的康复[14]。保守治疗方案中，给予生长抑素治疗已经形成模式化，其与营养支持治疗能够发挥协同作用[14,15]。多数作者认为，糖皮质激素的应用应该早期、短程，使用时间不超过1周[16]。这些观念或共识作者在23例患者的实践中得到了佐证，治疗取得了满意的效果。在作者总结的23例患者中，白细胞增加4例，占17.39%，这与EPISBO是一种非细菌性炎症的病理机制是相符的，所以在临床实践者，EPISBO的治疗一般不需要使用抗生素，而有许多文献中都提到要使用抗生素[17、18]。文献报道[6]，鼻肠管减压效果优于鼻胃管，可以缩短病程，本组患者中3例患者鼻胃管减压治疗效果差，在X线透视下鼻肠管置入鼻肠管后症状渐缓解。虽然本组患者经过保守治疗全部治愈，但值得强调的是EPISBO非手术治疗时，患者出现体温持续上升，白细胞升高，腹痛腹胀加重，明显的腹膜刺激症状，或怀疑有绞窄性肠梗阻发生时，应考虑到非EPISB0的诊断，及时手术。

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