影响直肠类癌治疗及预后因素的分析(附46例报告)

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(1 广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 广西南宁 530022;2 广西医科大学第一附属医院急诊科)

直肠类癌临床较少见，发展速度慢、肿瘤直径小、恶性程度低等特点与直肠癌的生物学行为有明显的不同，其治疗措施和预后也有别于直肠癌。而随着诊疗技术的提高及人们常规体检的认识度提高，越来越多的直肠类癌被诊断。为进一步加深临床医生对本病的认识，提高诊断和治疗水平，总结我院自1999～2011年收治的46例直肠类癌的临床及随访资料，分析影响直肠类癌预后的因素。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院自1999～2011年间，有随访记录的46例直肠类癌患者资料，其中男25例，女21例；年龄19～83岁，平均46.5岁。临床表现为血便14例，排便习惯改变8例，肛门不适5例，肛门肿物脱出3例，腹痛腹胀9例，无明显症状7例。肿瘤位于低位直肠的32例，高位直肠的14例。肿瘤直径：<1 cm 22例，均局限于黏膜层，无肌层受侵；1～2 cm 18例，其中侵犯固有肌层6例；>2 cm 6例，均有肌层受侵。4例淋巴结转移，1例肝转移。

1.2 诊断及治疗 所有病例均行直肠指检，30例可触及直肠壁硬性结节，经肛门镜或纤维结肠镜检查并取活检确诊为直肠类癌，同时行CT、MRI检查，明确是否存在淋巴结及肝脏转移情况。免疫组织化学检查：Syn(+)41例，CgA(+)26例，NSE(+)19例。43例接受手术治疗，其中行直肠癌根治术7例(16.3%)，结肠镜下黏膜切除12例(28%)，经肛门局部切除21例(48.8%)，直肠肿物部分切除3例(7%)。所有手术患者术后未行辅助性放化疗。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0统计学分析软件，对所得数据进行统计学处理。两样本率的比较用χ2检验，以P<0.05有统计学意义。

1.4 结果

1.4.1 肿瘤大小与肌层浸润的关系 直肠类癌直径≤2 cm组的肌层浸润率为15%(6/40)，>2 cm组的肌层浸润率为100%(6/6)，两者比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 肿瘤大小与浸润深度的关系(n)

1.4.2 随访结果 本组病例术后通过电话及门诊复查方式随访，46例中随访39例，失访7例，随访时间6～60个月，平均随访时间(46.9±19.3)个月。其中，肿瘤直径≤2 cm的随访时间(47.2±19.8)个月，无复发病例。肿瘤直径>2cm的随访3例中，1例术后3个月腹腔广泛转移，1例于28个月后死于肝转移，1例吻合口复发，再次手术，目前仍存活。

2 讨 论

该组数据显示，直肠类癌的中位年龄为46.5岁，发病年龄低于直肠癌，我们的研究与国内桑华超[1]的结果不太一致，分析原因：①我们是收集1999年之后的资料，此时结肠镜基本普及，对直肠类癌的检出率起到一定的作用，因此从流行病学看，加大结肠镜的检查有助于早期的肿瘤检出率。②诊断技术的不断提高。③人们对疾病的认识不断的加深，常规体检被接受。

该组病例手术方式分为直肠癌根治术7例(16.3%)，结肠镜下黏膜切除12例(28%)，经肛门局部切除21例(48.8%)，直肠肿物部分切除3例(7%)。对于手术方式的选择问题，现在仍然存在很多的争议。一般认为，肿瘤直径小于2 cm的类癌考虑良性，大于2 cm的类癌考虑恶性，本组研究亦发现直肠类癌的此种生物学特性，我们根据肿瘤直径分组选择不同的手术方式：①肿瘤直径不足1 cm的黏膜下肿瘤，经局部切除后，完全可以治愈；②直径1～2 cm的直肠类癌有33.3%的会发生肌层或是全层浸润，经局部扩大切除术后，亦能达到与直径不足1 cm的病例相当的治疗效果；③肿瘤直径超过2 cm的直肠类癌易发生肌层浸润和远处转移，手术方式的选择需综合考虑，此组研究中，我们选择直肠癌根治术式。进一步分析发现，73.9%(34/46)直肠类癌局限于黏膜层，87%(40/46)直肠类癌的直径<2 cm，提示，绝大部分直肠类癌属于早期生物学行为。Soga等[2]发现，1271例直径小于1 cm的患者中，远处转移率为5.5%。该组研究发现，4例出现淋巴结转移，其中1例合并肝转移，而肝转移病例的原肿瘤直径为8 mm，其余3例淋巴结转移中，原肿瘤的直径大于2 cm。考虑到该肿瘤的低恶性的特点[3,4]，针对直径<1 cm的类癌，因其淋巴结及远处转移的几率小，采用合适而避免过多治疗是广大医师需要考虑的问题。Yung-JungHuang等[5]进一步明确，肿瘤符合以下特点：①直径小于1 cm；②典型的内镜下特征；③局限于黏膜下层；④无淋巴管的浸润，可以考虑经肛门入路的内镜下肿物切除。内镜下肿物切除术被广泛应用于直肠类癌的切除。这些技术包括常规息肉切除术，内镜下黏膜切除术(EMR)，内镜下黏膜切除结扎装置(ESMR-L)，内镜黏膜下剥离术(ESD)和经肛门内镜显微手术(TEM)。尽管目前尚无大宗的前瞻性的研究来说明不同手术方式的利弊，有学者认为，常规息肉切除术或内镜下粘膜切除术很难达到肿瘤的完整切除[6、7]。本组43例接受手术治疗，其中行直肠癌根治术7例(16.3%)，结肠镜下粘膜切除12例(28%)，经肛门局部切除21例(48.8%)，直肠肿物部分切除3例(7%)。病例显示，12例EMR术切缘没有发现阳性病灶，与JING LIU等[8]的研究结果一致。以上研究结果产生差异，可能是由于病例数量少引起的。有学者[9]认为，尽管ESD的手术时间比EMR长，但是比较并发症发现，两者差异无统计学意义，ESD的切缘阳性率低于EMR切缘的阳性率，两者比较差异有统计学意义。Hae-Jung Son等[10]研究了161例直肠类癌的三种手术方式，常规息肉切除术、高级内镜技术(ESD，EMR-CAP)和局部外科切除术对切缘阴性率的比较，结果切缘阴性率分别为30.9%、72%和81.8%，认为，高级内镜技术和外科切除术能达到更佳的病理切除效果。

本组资料显示，肿瘤直径≤2 cm的患者随访6～60个月，无复发病例，直径>2 cm的有3例发生复发转移，其中1例术后3个月腹腔广泛转移，1例于28个月后死于肝转移，1例吻合口复发，再次手术。对于类癌直径>2 cm的患者，考虑到其恶性程度，需要术后的密切跟踪并随访。本研究证实，肿瘤直径和肿瘤肌层浸润是类癌患者预后不良的重要危险因素和选择治疗方式的重要参考因素。

[1] 桑华超，章春燕.内镜下载膜剥离术治疗直肠类癌26例[J].实用医学杂志,2013,29(5):841-842.

[2] Soga, J. Early-stage carcinoids of the gastrointestinal tract: an analysis of 1914 reported cases[J].Cancer, 2005, 103(8): 1587-1595.

[3] Wang HB, Wang LP. Analysis on clinical characteristics of rectal neuroendocrine tumors[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2010, 90(24): 1686-1689.

[4] Avenel P, McKendrick A, Silapaswan S, et al. Gastrointestinal carcinoids: an increasing incidence of rectal distribution[J].Am Surg, 2010,76(7): 759-763.

[5] Huang yungjung，Wang juiho，King taiming，et al. Rectal Carcinoid Tumor: Treatment and Long-Term Outcome in 30 Cases[J].J Soc Colon Rectal Surgeon (Taiwan) ，2011,22:72-78.

[6] SH Lee, SJ Park, HH Kim, et al. Endoscopic Resection for Rectal Carcinoid Tumors: Comparision of Polypectomy and Endoscopic Submucosal Resection with Band Ligation[J].Clin Endosc, 2012, 45(1): 89-94.

[7] Soga, J. Carcinoids of the rectum: an evaluation of 1271 reported cases[J].Surg Today, 1997, 27(2): 112-119.

[8] Liu Jing,Wang zhqiang,Zhing ziqi,et al. Evaluation of colonoscopy in the diagnosis and treatment of rectal carcinoid tumors with diameter less than 1 cm in 21 patients[J].Oncol Lett, 2013, 5(5): 1667-1671.

[9] Park HW, Byeon JS, Park YS, et al.Endoscopic submucosal dissection for treatment of rectal carcinoid tumors[J].Gastrointest Endosc, 2010,72(1): 143-149.

[10] Son HJ, Sohn DK, Hong CW, et al. Factors associated with complete local excision of small rectal carcinoid tumor[J].Int J Colorectal Dis, 2013,28(1): 57-61.