脑卒中后抑郁与卒中部位的关系研究

仝 炅，张一鹏，郭朝霞，王福光

(新安县第二人民医院精神病科，河南 新安 471800)

抑郁是脑卒中(stroke)后最常见的情感障碍，称之为脑卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)，脑卒中后1年内患病率30%～50%[1]。PSD患者生存质量低下，精神上痛苦，延迟其神经功能康复，给家庭和社会带来沉重负担。探讨PSD发生的相关影响因素，将对制定治疗方案、康复措施乃至减轻患者负担具有重要意义。近年来，虽然PSD发生与病变损伤部位关系的研究并不少见，但其结果不尽相同[2，3]，本研究进一步探讨PSD与脑损伤部位的相关性，冀望指导PSD的筛查和防治。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012年2月至2013年8月我院神经内科住院或门诊就诊的首发脑卒中患者283例。其中男185例，女98例；年龄41～84岁，平均(62.37±3.96)岁；脑卒中后1个月以内者67例，1～6个月者133例，6～12个月者83例。

1.2 纳入标准

(1)纳入对象符合全国第4次脑血管病学术会议制定的脑血管病的诊断标准[4]，经CT/MRI影像学检查证实为出血性脑卒中或缺血性脑卒中。(2)年龄≥18岁，意识清楚，查体合作，患者、家属知情同意。(3)病前无抑郁症状和认知障碍。(4)接受神经内科规范治疗。

1.3 排除标准

患者伴有意识障碍、失语，既往有精神障碍病史，认知功能异常，其他中枢神经系统疾病，严重躯体疾病和器官器质性疾病，曾用抗抑郁药物或易致抑郁药物治疗者。

1.4 抑郁状态测查

由精神科医生采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton deprssion rating seale，HDRS)对患者进行评分，PSD严重程度分级[5，6]：HDRS总分<8分为无抑郁，8～16分为轻度抑郁，17～23分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁，筛查后将HDRS≥8分者定为抑郁组，<8分者定为非抑郁组。

1.5 损伤部位检查

使用美国GE公司螺旋CT机，分别统计卒中类型(出血性脑卒中，缺血性脑卒中)；病灶半球(左侧，右侧)；病灶脑叶(额叶，颞叶，顶叶，枕叶)；是否基底节区(丘脑，壳核，苍白球)、脑干(中脑，桥脑，延髓)或小脑病损。

1.6 质量控制

(1)抑郁状况测查时间为病后2周至1年内，固定下午3～5点在门诊进行，患者情绪稳定，精神科测评医生与头颅CT结果双盲。(2)影响PSD的因素很多，本研究对患者的性别、年龄、文化程度、职业、日常生活能力(ADL)及陪护状况等均进行调查分析，以排除混杂干扰因素。

1.7 统计学处理

首先进行单因素分析，单因素分析有统计学意义的因素，再进行多因素Logistic回归分析，描述比值比(OR)及其95%可信区间(95%CI)，统计软件为SPSS16.0。

2 结 果

2.1 PSD发病率

283例脑卒中患者中有92例合并PSD(32.51%)，轻、中、重度抑郁分别为68例(73.91%)、18例(19.57%)和6例(6.52%)。

2.2 抑郁组与非抑郁组基线资料对比

两组患者仅在职业构成方面的ADL评分有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者入组时基线资料

2.3 PSD与脑卒中部位的相关性

病变部位在左半球、额叶、基底节者的PSD发生率高于病变在右半球、非额叶和非基底节者，见表2。

表2 PSD与脑卒中部位的相关性[n(%)]

2.4 多因素分析

将病变半球(非左半球=0，左半球=1)、脑叶(非额叶=0，额叶=1)、基底节(否=0，是=1)、患者职业(体力=0，脑力=1)、ADL评分(实际值)作为解释变量，以是否PSD为结果变量，满足条件逐步前进法Logistic回归，有统计学意义的变量是病灶侧别(OR=1.841，95%CI：1.114-3.044)，基底节病变(OR=1.815，95%CI：1.056-3.119)，病灶额叶(OR=1.964，95%CI：1.032-3.737)，ADL(OR=0.738，95%CI：0.679-0.804)，见表3。

表3 影响PSD的多因素Logistic回归结果

3 讨 论

PSD发病机制目前尚不明确，难以用单一机制解释，是生物、行为和社会因素等多因素共同作用的结果。脑卒中后脑实质损害、代谢紊乱及功能失调，造成脑内5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)合成不足及释放减少，从而使患者产生抑郁症或有抑郁倾向，而躯体功能丧失，社会地位改变，家庭婚姻的变故等因素起着催化作用，在原有的病理基础上，诱导了抑郁症的发生或使其程度加重[7]。

一项共纳入22篇文献、3545例脑卒中后急性期样本的Meta分析结果显示[8]，与病变部位在大脑右半球相比，左半球病变发生PSD的合并OR值为1.60(95%CI：1.38-1.83)，P<0.001。本研究显示，在扣除了混杂因素的影响后，病灶左侧发生PSD的危险性是右侧的1.841(95%CI：1.114-3.044)倍。左半球卒中易产生失语，失语已被认为与PSD密切相关[9]。同时，患者以右利手多见，左半球病灶引起的右侧肢体活动受限相对于右半球病灶引起的左侧肢体活动受限来说，对患者ADL影响更加明显，而ADL也被认为与PSD的发生正相关[10]，本资料ADL作为独立影响PSD的因素也得到了统计学证明。另外，失语和右侧肢体活动受限患者的心理障碍可能更为突出，从而使患者的精神压力加重，倘若患者的心理应激能力有限，则更易诱发或加重抑郁[11，12]。因此，左侧大脑损伤者更易发生PSD[13]。

病灶额叶患者更易发生PSD，这可能与额叶的功能解剖有关，额叶皮质有躯体觉、视觉、听觉以及各种感觉整合产生情感体验与情感反应的功能，额叶卒中者会损害调节情绪的额叶-纹状体-苍白球-丘脑-皮质环路[14]，该部位的损害可能是情绪低落、思维阻滞、注意力不集中等抑郁症的病理基础[15]。

发生在基底节区的卒中与额叶皮质卒中一样，均为PSD的高发区域[16]。本文多因素Logistic回归结果显示，基底节区病变的OR值为1.815(95%CI：1.056-3.119)，即在消除了其他因素的影响后，有基底节病变者发生PSD的危险性是无基底节区病变者的1.815倍。基底节区是NE能和5-HT能神经元轴突的重要通路，位于脑干的NE能神经元和5-HT能神经元轴突向上辐射需经过基底节达皮质，基底节区病变，可阻断神经递质向皮质的轴突传递，故基底节病变易发生抑郁[17]。

总之，PSD与脑卒中病变部位有一定相关性，左半球、额叶和基底节区卒中发生PSD的风险增加，PSD对患者神经功能缺损和认知功能损伤的康复产生负面影响，增加脑卒中急性期死亡率，日后患者生活质量和满意度降低。因此，加强卒中后患者(尤其是病灶在左半球、额叶和基底节的患者)PSD筛查，可以及早发现PSD，尽早对其开展心理干预、抗抑郁治疗，对改善患者预后及生活质量，减轻家庭及社会的负担有重要意义。

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