起搏器在高危患者颈内动脉起始段支架置入术中的效果临床观察

柯 伟，陈 瑜，李文澜，邓小容*

(1.湖北省中山医院神经内科，湖北 武汉 430032；2.湖北省人民医院)

颈动脉支架置入血管成形术(carotid angioplasty and stenting，CAS)创伤小，安全可靠，是治疗外科高危有症状颈动脉狭窄的一种有效手段[1]。心动过缓、低血压等血流动力学障碍是其较为常见的并发症，尤其是CAS高危患者，如果处理不及时将导致严重后果，因此术前安置临时起搏器，可有效预防术中、术后的可能并发症。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年9月至2012年9月在我科行CAS的高危患者共24例。所有患者均符合：①颈动脉狭窄≥70%～99%，狭窄率的测量采用北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组(NASCET)方法[2]；②头颅DWI无新发梗死灶；③无严重的肝肾功能不全及凝血功能障碍。高危患者标准：①年龄大于75岁；②冠脉造影证实多支血管病变，尤其是左侧冠脉重度狭窄，没有行冠脉支架、不能行冠脉支架或者没有行冠脉搭桥术；③二度房室传导阻滞，严重房室传导阻滞除外；④线样狭窄；⑤偏心性纤维钙化斑块；⑥自主神经功能检测阳性。随机分为对照组和治疗组各12例，对照组单纯行颈内动脉起始段支架置入术，治疗组支架置入前植入心脏临时起搏器。

对照组中男8例，女4例，年龄(77.2±4.5)岁；治疗组中男6例，女6例，年龄(78.0±4.4)岁。糖尿病患者13例，高血压患者11例，糖尿病合并高血压患者8例，吸烟者13例，冠心病患者14例，术前常规长程心电图为心动过缓(45～55次/min)9例、房室传导阻滞(Ⅲ度房传导阻滞除外)6例，Valsava动作反应指数阳性者13例，心肌缺血18例，冠脉造影为多支病变且不能行相关治疗者6例。两组患者术前基本资料无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备 行血常规、凝血全套检查正常，术前3～5d行拜阿司匹林片0.1g+波利维片75mg+阿托伐他汀20mg/瑞舒伐他汀10mg。锥形自膨支架来自美国雅培公司，直径为6-8-30/40mm或者7-10-30/40mm。

1.2.2 手术过程 心脏临时起搏器安置术：患者平卧，双侧腹股沟区消毒铺巾，1%盐酸利多卡因局部麻醉，以Seldinger法穿刺左侧/右侧股静脉，送临时起搏器(Vitatron，MEP2000)电极到右心室心尖部，连接临时起搏器见感知及起搏功能良好，设置起搏心率60～70次/min待用，固定鞘管、电极。

支架放置术：在局麻下行右侧股动脉Seldinger法穿刺成功后置8F动脉鞘，建立灌注线，心电、血压、脉搏氧饱和度、呼吸监测，全身肝素化持续静脉泵入尼莫地平。全身肝素化，首次剂量为每千克体质量2/3mg静脉注射，1h后给1/2首次剂量。将8F的导引导管送至颈总动脉上段。将8F导引导管置于颈总动脉上段，采用最佳工作角度。所有患者均使用远端脑保护装置(雅培公司)，将其置于颈内动脉岩段，根据血管病变情况选择合适尺寸的球囊和支架，沿保护伞的支撑导丝行球囊预扩或后扩。术后造影了解支架在位及管腔情况、颅内外血流情况，术后24h内移除心脏临时起搏器。术中心电、血压、血氧饱和度监测。治疗时间不超过1h。

2 结 果

对照组扩张及支架置入术前均行静脉推注阿托品，其中8例患者术中或者/和术后需多巴胺治疗，1例患者心脏骤停。治疗组治疗前后均不需阿托品和多巴胺治疗，临时起搏器均工作，5例患者术后临时起搏器间断工作，起搏器工作时间在5min至13h，均全部安全拔出，没有发生起搏器相关并发症。两组患者血压、心率、血氧饱和度比较见表2。

表2 两组患者血压、心率、血氧饱和度比较

3 讨 论

脑卒中是造成人类死亡、残疾的重要因素，其中缺血性脑血管病所占比例最大，而颈动脉狭窄导致的缺血性脑血管病约占30%～60%[3]。颈动脉狭窄的治疗成为治疗缺血性脑血管病及预防复发的重要措施。欧美颈动脉血运重建指南指出，5%～12%的新发卒中可以通过颈动脉血运重建进行预防[4]。然而支架术中提高技术成功率和降低并发症是手术追求的目标[5]。但是，由于颈动脉粥样硬化患者压力感受器的敏感性下降[6]，围手术期并发症的发生升高，故目前越来越多的人开始关注于对CAS引起血流动力学损害的相关因素评估，认为老龄、颈动脉分叉部10mm以内的偏心性纤维钙化斑块、基础心率慢、既往有冠心病病史、低射血分数、右侧颈动脉支架可能是相关危险因素[7]。由于血流动力学的影响，颈动脉狭窄往往位于颈内动脉起始段，术中，由于球囊及支架的扩张，刺激颈动脉窦导致颈动脉窦感受器功能异常，引发颈动脉窦反射，出现术中及术后低血压及心率减慢，严重者致心脏骤停、心律失常、脑卒中等心脑并发症[8]。其中，在CAS过程中引发颈动脉窦反射,进而导致血流动力学改变,发生率在7%-76%[9]。

阿托品是临床最常用于预防或纠正CAS术中、术后心动过缓的药物，在一定程度上减少了低血压的发生率[10]。但是老年患者使用阿托品可能出现意识混乱、尿潴留、心律失常等不良反应[11]。对于高危患者，颈内动脉起始段支架置入术尤其值得注意。因此，心脏临时起搏器可以有效减少高危患者发生术中、术后血流动力学损害相关并发症[12]。

而颈动脉支架植入术的并发症主要发生在术中和术后24h[13]。也可以术后持续一段时间，甚至有持续2周以上的报道[10]。我们观察对照组患者术中、术后血压、心率均有明显的改变，考虑患者的迷走反射导致血流动力学改变，进而需要行阿托品或者多巴胺的治疗，导致患者血流动力学改变波动显著；而治疗组采用临时起搏器治疗达到稳定心率，稳定血流动力学，改善血压的作用，与对照组比较，治疗组患者血压、心率稳定；术中所有的患者临时起搏器都工作说明这一点，术后部分患者临时起搏器工作，起搏器工作时间在5min～13h，因为支架置入后支架对颈动脉窦刺激还将持续一段时间，且治疗组患者均未有因为血流动力学改变引起的手术并发症，故对于一些高危患者，不行临时起搏器治疗，发生血流动力学障碍而出现的并发症风险极高，虽然提高手术费用及起搏器的可能风险，但对于提高手术的安全性，安置临时起搏器也是必要的。

因此，对于高危颈动脉起始段支架置入患者，术前安置心脏临时起搏器可有效纠正手术引起血流动力学改变而发生的相关并发症，临时起搏器治疗是安全、有效的。

[1]Coutts SB,Hill MD,Hu WY.Hyperperfusion syndrome:toward a stricter definition[J]. Neurosurgery,2003,53(5):1053

[2]North Ameircan Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail Collaborators．Beneficila effect of carotid endatrerectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis[J].N Engl J Med,1991,325(7):445

[3]Kojuri J,Ostovan MA,Zamiri N,et al.Hemodynamic instability following carotidartery stenting[J].Neurosurg Focus,2011,30(6):E12

[4]LIAPISCD,BELLPR,MIKHAILIDISD ESVS guide-lines.Invasive treatment for carotid stenosis：indications，techniques[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,37(4 Suppl):1

[5]Yadav JS，Wholey MH，Kuntz RE，et al．Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients[J].N Engl J Med,2004,351(15):1493

[6]Gianares PJ,Jennings JR,Olafsson GB,et al.Greater intimamedia thickness in the carotid bulb is associated with reduced braoreflex sensitivity[J].Am J Hypetrens,2002,15(16):486

[7]Lin PH,Zhou W,Kougias P,et al.Factors associated with hypotension and bradyeradia after carotid angioplasty and stenting[J].J Vasc Surg,2007,46:846

[8]Gupta R,Abou-Chebl A,Bajzer CT,et al.Rate,predictosr,and Consequences of hemodynamic depression fater carotid atreyr stenting[J].J Am Coil Cardiol,2006,47(8):1538

[9]Mlekusch W,Schillinger M,Sabeti S,et al.Hypotension and bradycardia after elective carotid stenting：frequencyandirsk factors[J]．J Endovasc Ther,2003,10(5):851

[10]Cayne NS,Faries PL,Trocciola SM,et al.Craotid angioplasty and stent-induced bradycradia and hypotension:Impact of prophylactic atropine administration and prior carotid endartereetomy[J].J Vasc Surg,2005,41(6):956

[11]Lim HH,Ho KM,Choiw Y,et al.The use of intravenous atropine fater a saline infusion in the prevention of spinal anesthesia-induced hypotension in elderly patients[J].Anesth Anlag,2000,91(5):1203

[12]Bush RL,Lin PH,Bianco CC,et al.Reevaluation of temporary transveuous cradiac pacemakerusage duirng carotid angioplasty and stenting:a safe and valuable adjunct[J].Vasc Endovasculra Surg,2004,38(3):229

[13]黄海鹰,李慎茂.支架置入术治疗颈动脉狭窄[J].国外医学:脑血管疾病分册,2004,12(7):500