肩袖撕裂MRI诊断与临床诊断的比较研究

张 宇,张祯铭,杨海山

(1.沈阳体育学院 运动人体科学学院，辽宁 沈阳 110102；2.吉林大学中日联谊医院 放射科，吉林 长春 130033 )

肩袖撕裂MRI诊断与临床诊断的比较研究

张 宇1,张祯铭2,杨海山2

(1.沈阳体育学院 运动人体科学学院，辽宁 沈阳 110102；
2.吉林大学中日联谊医院 放射科，吉林 长春 130033 )

目的：探讨临床检查和磁共振成像(MRI)对肩袖撕裂的诊断价值。方法：对32例疑似肩袖撕裂患者进行临床检查和MRI检查，后进行关节镜手术检查。以关节镜检查结果为标准，对临床检查和MRI检查诊断肩袖撕裂的结果进行比较分析。结果：关节镜检查发现肩袖撕裂22例，正常10例。以肩关节镜下所见为标准，临床检查诊断肩袖撕裂的敏感性、特异性、准确性分别为86.4%、50%、75%。MRI检查诊断肩袖撕裂的敏感性、特异性、准确性分别为86.4%、70%、81.2%。在关节镜证实肩袖撕裂22例患者中，临床检查阳性率较高的有大结节压痛20例(90.9%)，疼痛弧征19例(86.4%)，撞击试验17例(77.3%)，肩坠落试验14例(63.6%)。结论： MRI诊断对肩袖撕裂的诊断和分级的准确性较高，是诊断肩袖撕裂的有效方法。临床诊断对肩部疼痛的患者及时进行临床检查有重要意义，是诊断肩袖撕裂的基本方法；两种诊断方法的敏感性一致，MRI对肩袖撕裂诊断的特异性和准确性均优于临床诊断。

肩袖；临床诊断；磁共振成像

肩袖撕裂典型症状为肩痛和肩关节功能性障碍，好发于40岁以上成人和运动员，尤其在上肢过顶类运动项目中多见，如排球、棒垒球、网球等，严重影响运动员的训练和比赛的正常发挥，由于其诊断比较复杂，误诊现象较为常见，是困扰运动员、教练及队医的难题。如果能够做到早期诊断、早期治疗，可以极大地缩短康复时间及提高康复效果，对运动员重返赛场有重要意义。临床检查是肩袖撕裂最基本的诊断方法，MRI作为一种无创性检查，本文通过对两种诊断方法的比较分析，探讨两种方法在肩袖撕裂诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年7月至2012年7月期间，32例行肩关节镜检查的病例(所有病例均在吉林大学中日联谊医院接受诊治和关节镜手术) ，术前均接受肩关节特殊体格检查及MRI检查。男性15例，女性17例，年龄：23～70岁，6例为职业运动员，包括投掷4例，棒球1例、网球1例。

1.2 MRI检查

MRI检查采用GE Signal 1.5T超导MR机，病人仰卧位，肩关节外展60°～120°，肩关节尽量靠近中线，使用关节线圈。选用FSE序列，横断位、斜冠状位、斜矢状位扫描。其中，斜冠状位T1WI(TR/TE=640/16ms)、T2WI(TR/TE=4660/85ms)、T2WI脂肪抑制序列(TR/TE=5000/85ms)；斜矢状位T2WI(TR/TE=2360/89ms)；轴位T2WI(TR/TE=4380/86ms)；层厚4.0cm(横断位为3.0cm)。扫描定位时，斜冠状面与冈上肌肌腱长轴平行，斜矢状面则与冈上肌肌腱长轴垂直。在MRI片上，肩袖全层撕裂表现为肌腱内出现贯穿肌腱全层的长T2高信号，同时伴有肌腱的增粗或变细，或者表现为肌腱断裂并断裂端回缩。肩袖部分撕裂表现为在T2WI上肌腱滑囊面或关节面出现局限性明显高信号，但没有累及肌腱全层。肩峰下滑囊内积液和周围脂肪层的异常是反映肩袖撕裂的重要征象。所有影像资料均经两位经验丰富的放射科以上分析，若分析结论不一致则由第三位医生进行评判。

1.3 临床检查

临床检查诊断标准[1](1)肱骨大结节处或肩峰下区域压痛；(2)肩坠落试验：被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤出支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛，即为阳性；(3)撞击试验：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性；(4)疼痛弧征：患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义；(5)盂肱关节内摩擦音：盂肱关节在主动活动或被动活动中出现摩擦声或碾扎声，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。

凡具有(1)项，同时合并存在(2)、(3)、(4)、(5)中任何一项或以上阳性体征者诊断为肩袖损伤。所有患者均经专业骨科医生检查，肩关节体格检查结果采用统一标准记录。

1.4 统计方法

采用SPSS软件对数据进行统计描述和统计推断，两种方法的肩袖撕裂检查结果分别与关节镜检查结果的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义；对两种肩袖撕裂诊断价值采用敏感性、特异性和准确性统计指标进行分析判定。

2 结果

2.1 关节镜检查结果

32例疑似肩袖撕裂患者的关节镜检查，结果见表1。本组肩袖撕裂的病例均发生在岗上肌，其中，肩袖全层撕裂伴盂唇撕裂6例，且均为运动员。

表1 疑似肩袖撕裂患者的关节镜检查结果(n=32)

2.2 MRI结果

关节镜证实肩袖撕裂22例中，MRI诊断肩袖撕裂19例。关节镜下未见肩袖撕裂10例中，MRI误诊为肩袖撕裂3例，其中冈上肌腱全层撕裂1例，冈上肌腱部分撕裂2例，MRI检查与关节镜检查比较(表2)，经卡方检验无统计学意义(X2 =0.167，P>0.05 )。

肩袖撕裂程度MRI与关节镜比较，结果见表3。

表2 疑似肩袖撕裂患者MRI与关节镜结果比较(n=32)

表3 肩袖撕裂程度MRI与关节镜结果比较(n=32)

经关节镜证实肩袖全层撕裂15例中，MRI诊断14例，其中1例伴有盂唇撕裂。关节镜证实肩袖部分撕裂7例中，MRI诊断5例，误诊2例。MRI诊断肩袖撕裂的敏感性、特异性和准确性分别为86.4%(19/22)、70%(7/10)和81.2%(26/32)。MRI检查诊断肩袖撕裂的价值，见表4。

表4 肩袖撕裂程度的MRI诊断价值 (%)

2.3 临床检查结果

关节镜证实肩袖撕裂22例中，临床检查诊断19例，其敏感性为86.4%(19/22)。关节镜下未见肩袖撕裂10例中，临床检查误诊5例，临床检查与关节镜检查比较(表5)，经卡方检验无统计学意义(X2 =0.125，P>0.05 )。临床检查诊断肩袖撕裂的特异性为50%(5/10)、准确性75%(24/32)。22例关节镜证实肩袖撕裂患者的临床检查，结果见表6。

表5 疑似肩袖撕裂患者临床检查与关节镜结果比较(n=32)

表6 关节镜证实肩袖撕裂患者的临床检查结果(n=22)

2.4 临床检查与MRI检查比较

以关节镜为金标准，对临床诊断和MRI诊断肩袖撕裂的价值进行比较，结果见表7。从表中可见两种诊断方法的敏感性一致，而两种诊断方法的特异性和准确性方面存在较为明显的不同。

表7 临床检查和MRI检查对肩袖撕裂的诊断价值(%)

3 讨论

3.1 肩袖撕裂的发病特点

肩关节由于其解剖结构的特点，表现为良好的活动度和较差的稳定性。关节的稳定主要依赖于关节周围的软组织，其中肩袖是维持肩关节重要的动态稳定性结构[2]。肩袖撕裂除了极少数由外伤引起外，95%的肩袖撕裂是由肩关节撞击综合征所致[3]，长期从事上肢过顶运动项目的运动员，容易发生[4]。冈上肌的作用使上臂外展，占肩袖力量的50%以上，因而极易受损。尤其是在肩部外展活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰和肱骨头之间，所以很容易受到这两个骨性结构的反复撞击而产生肌腱断裂，岗上肌撕裂在肩袖损伤中的发病率最高[5]。本组肩袖撕裂的病例均发生在岗上肌。

3.2 肩袖撕裂的MRI表现

MRI具有极佳的软组织分辨率，文献报道对于诊断肩袖全层撕裂具有很高的敏感性和特异性，对于肩袖部分撕裂的诊断，其敏感性和特异性则报道不一[6、7]。MR肩关节造影可提高肩袖撕裂诊断的准确性[8、9]，也有学者研究认为[10]，高场强MR(3.0T)具有更高的信噪比，可以更好显示肩袖肌腱撕裂。本研究通过对比32例患者的肩关节镜及MRI检查结果后发现，MRI诊断肩袖全层撕裂和部分撕裂的敏感性分别为93.3%和71.4%，特异性分别为90%和80%，准确性分别为92%和76.5%。MRI诊断肩袖全层撕裂的敏感性、特异性和准确性均高于肩袖部分撕裂。MRI显示肩袖撕裂主要为冈上肌腱的撕裂，斜冠状位是分析冈上肌腱的最佳方位，斜冠状位T2WI脂肪抑制序列，可以提高病变区的软组织对比度，使其对病灶显示更加敏感，明显提高对肌腱微小异常信号改变的检出。本组病例关节镜诊断盂唇撕裂6例，均为职业运动员。而MR只显示1例盂唇撕裂。常规MRI对于盂唇的评价有一定的限度，主要原因为盂唇大小和形态变异很大，无关节积液时盂肱韧带塌陷和盂唇不能分开等。盂唇撕裂并伴有关节液渗出时，撕裂处T2WI上呈现液体高信号。Chung认为[11]盂唇病变最好选择MR肩关节造影检查，通过向关节腔内注入对比剂，使盂肱韧带和关节囊扩张，并且对比剂可充盈撕裂口，勾画出盂唇的轮廓，从而做出明确的诊断。

3.3 肩袖撕裂的临床检查

临床检查对运动员肩部损伤的诊断有重要意义[12]。本研究显示，临床检查诊断肩袖撕裂的敏感性高(86.4%)，特异性低(50%)。临床检查阳性率较高的有大结节压痛(90.9%)、疼痛弧征(86.4%)、撞击试验(77.3%)、肩坠落试验(63.6%)。盂肱关节内摩擦音的阳性率较低(31.8%)，可能与本组病例多为急性肩袖撕裂有关，盂肱关节内摩擦音阳性表示由肩袖断端的瘢痕组织引起，常见于严重的肩袖撕裂。Xiao认为[13]，撞击试验在肩关节特殊检查中更具有临床意义。从解剖学上分析，肩袖肌群在肩关节活动时或者相互拮抗，或者相互协同。当某一部分肩袖发生病变时，其余肩袖组织会受到波及。很难发现某一单独的临床查体方式在诊断肩袖撕裂上具有特异性，应该是一组临床体征的综合判断。

4 结论

4.1 肩关节MRI为无创性检查，表现出多序列、多方位成像的优点，对肩袖撕裂的诊断和分级的准确性较高，是诊断肩袖撕裂的有效方法。肩关节临床检查方法具有简单、快捷的优点，对肩部疼痛的患者及时进行临床检查有重要意义，是诊断肩袖撕裂的基础方法。

4.2 MRI对肩袖撕裂诊断的特异性和准确性均优于临床诊断，两种诊断方法的敏感性一致。

4.3 MRI诊断肩袖全层撕裂的准确性高于部分撕裂。临床检查肱骨大结节压痛和疼痛弧征对于肩袖撕裂有较高的诊断意义。

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ComparativeStudyonDiagnosesofRotatorCuffTearbyMRIandClinicalExamination

ZHANG Yu1, ZHANG Zhen-ming2, YANG Hai-shan2

(1.Department of Human Sports Science, Shenyang Sport University, Shenyang 110102, China; 2.Department of Radiology,China-Japan Friendship Hospital Affiliated Jilin University,Changchun 130033,China)

Objective To evaluate the role of MRI and the clinical examination in diagnosing rotator cuff tear. Methods Clinical diagnoses of 32 cases who suspected suffered from rotator cuff tear were compared with that of subsequent MRI. The results of clinical diagnosis and that of MRI diagnosis were analysed according to the arthroscopic finding. Results 22 cases of rotator cuff tear and 10cases of normal rotator cuff were diagnosed through arthroscopy. Arthroscopic examination was used as evaluating standard, the sensitivity, specificity and accuracy for clinical diagnosis were 86.4%、50%、75% respectively, and for MRI were 86.4%、70%、81.2% respectively. Arthroscopy diagnoses of 22 cases who suffered from rotator cuff tear, signs higher positive rate consisted of painful were in 20(90.9%), painful arc were in 19(86.4%), impingement sign were in 17(77.3%), arm drop sign were in 14(63.6%).Conclusion In rotator cuff tear, clinical diagnosis showed a lower specificity, while MRI showed a higher sensitivity, specificity and accuracy .

rotator cuff, clinical diagnosis , MRI

2013-12-28

张宇(1963-)，女，辽宁沈阳人，医学硕士，副主任医师、副教授、硕士生导师

研究方向：运动医学与骨骼肌肉影像

G804.63

A

1007-323X(2014)02-0089-03