改良多功能外固定支架和交锁髓内钉治疗胫腓骨C型骨折的疗效对比研究

马忠超 王佰亮 许艳旭 王玮玮

胫腓骨骨折为临床常见的长管状骨骨折，由于胫腓骨的解剖比邻较为特殊，其骨折延迟愈合、不愈合、合并感染等十分常见，其中以C型骨折(复杂骨折)最难处理。外固定支架及交锁髓内钉均为胫腓骨骨折的常用治疗方法，但传统外固定支架不利于C 型骨折较大骨块的复位及固定治疗，而交锁髓内钉不适用于远近端胫骨骨折骨骺未闭合患者。近年笔者采用改良多功能外固定支架治疗胫腓骨C型骨折，取得满意的效果。本研究比较了改良多功能外固定支架与交锁髓内钉治疗胫腓骨C型骨折的临床疗效，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选择2008年1月至2013年1月在山东济宁医学院附属金乡人民医院骨科采用改良多功能外固定支架治疗并获得随访的40例胫腓骨C型骨折患者为A组，另选择采用交锁髓内钉治疗并获得随访的40例胫腓骨C型骨折患者为B组。A组中，男35例，女5例，年龄17～65岁，中位年龄34岁；骨折类型为开放性骨折8 例，非开放性骨折32例；致伤原因为车祸伤32例，压砸伤6例，高处坠落伤2例；按长管状骨骨折的综合分类系统AO骨折分类，C1型18例，C2型14例，C3型8例[1]。B组中，男32例，女8例；年龄16～60岁，中位32岁；骨折类型为开放性骨折10 例，非开放性骨折30例；致伤原因为车祸伤 29例，压砸伤 9例，坠落伤2例；AO骨折分类为C1型22例，C2型17例，C3型1例。两组患者在性别构成、年龄、骨折类型、致伤原因及AO骨折分类上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、治疗方法

对开放性损伤患者，常规行伤口清创。在腰部麻醉联合硬膜外阻滞下，取平卧位，清除异物，切除受污染和失活的组织，术中彻底清创，清创后再次清洗消毒，更换手术巾。A组：安装改良多功能外固定支架(图1)，在骨折远近端距骨折端约4 cm处于胫骨前内侧各旋人2枚钢钉，较大骨块分别植入1枚或2枚钢钉，钢钉方向与胫骨干垂直，长度以过对侧骨皮质3 mm为宜。然后安放外固定支架，调节外固定支架，对骨折端进行复位，适当加压，对于有软组织嵌插难以复位的，行有限切开撬拨复位。术后3周根据骨折恢复情况适当调整外固定支架。B组：于胫骨结节后1.0 cm 开孔，用髓腔扩大器扩孔至髓腔， C型臂X线增强器透视下复位并置入合适的髓内钉；对难以复位的，以骨折端为中心行前外侧小切口，显露骨折端，尽量不剥离或少剥离骨膜，将骨折复位后置入髓内钉，通过瞄准器锁入近远端锁钉，盖上钉帽。两组对于开放性损伤患者，根据软组织损伤情况作一期直接缝合或皮瓣修复创面。 围手术期适当使用抗菌药物。根据患者的病情及骨折的稳定程度决定功能锻炼方案，早期行肌肉收缩及关节活动，逐渐下地由无负重至负重行走。

图1 改良多功能外固定架

三、观察指标

记录手术时间、术中出血量、下地负重时间、骨折愈合时间以及术后并发症。分别于术后6周、3月、半年及1年复查并行X线片检查。

四、疗效评价标准

于术后6周采用Johner-wruhs评分标准评价疗效，分为优、良、中、差4个等级[1]。

五、统计学处理

结 果

一、两组胫腓骨C型骨折患者的临床疗效比较

A组40例中，优33例，良5例，中2例，优良率95%；B组40例，优30例，良5例，中4例，差1例，优良率为88%。两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、两组胫腓骨C型骨折患者的手术时间和术中出血量比较

A、B组的手术时间分别为(40.5±15.2)、(68.4±7.6)min，出血量相应为(87±15)、(134±25)ml。与B组相比，A组手术时间明显缩短(t=14.25，P<0.01)，出血量明显减少(t=10.06，P<0.01)。

三、两组胫腓骨C型骨折患者的下地负重时间和骨折愈合时间比较

A、B组患者的下地负重时间分别为(3.0±0.8)、(2.8±0.6)月，骨折愈合时间相应为(2.8±0.8)、(3.5±2.5)月。两组患者下地负重时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组患者骨折愈合时间明显早于B组(t=2.078，P<0.05)。

四、术后随访两组胫腓骨C型骨折患者的并发症发生情况比较

随访1～5年，中位随访时间32个月。B组延迟愈合1例，畸形愈合1例，并发症发生率5%；A组术后针道感染1例，畸形愈合1例，并发症发生率5%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未见术后骨折不愈合的病例。A组其中1例胫腓骨C型骨折患者安装多功能固定支架后及术后1年时的X线检查结果比较见图2。

图2 一例胫腓骨C型骨折患者安装多功能固定支架后及术后1年的X线检查结果比较

讨 论

高能量创伤所致的胫腓骨C型骨折，断端粉碎，软组织损伤程度比较严重，容易损伤营养滋养血管，骨折段供血不足，易发展成骨折延迟愈合或不愈合，如关节固定时间过长，易出现关节僵硬[1-2]。因此，在术中兼顾血供及稳定性，术后尽早进行功能锻炼等作为胫腓骨骨折治疗的原则已取得比较广泛的认同，具体的手术方法及固定方法也有多种方式可以选择。

交锁髓内钉是一种轴向型弹性内固定方法，符合生物力学原则， 可最大限度地克服应力遮挡效应，使骨折端周围应力分布均匀，采用闭合复位或有限切开复位，对骨折块及周围软组织创伤小，对骨膜的影响小，负重亦可刺激骨痂生长，有利于骨折愈合，其可靠、坚强的固定使患者可以早期进行关节功能锻炼及肌肉康复训练，可有效防止关节僵硬、骨萎缩等骨折病的发生[3]。但是，交锁髓内钉不适用于远近端胫骨骨折骨骺未闭合的患者，髓内钉的阻挡使周围的碎骨块难以稳定地固定在一起，过分的应力集中也容易导致主钉或锁钉断裂[4]。术中扩髓及置入髓内钉，骨内膜血运遭受破坏，导致术中出血量较多，影响术后骨折愈合，术后骨折愈合不良的患者，需将静力型固定改为动力型固定，增加了手术风险，而且髓内钉植入手术操作较为复杂，手术时间相对较长[5]。

外固定支架原则上可用于所有骨折，其对骨的血供破坏少，手术操作简单，术后可以随意调整，对多发性严重损伤的患者是一种良好的选择。其对软组织覆盖干扰少，对开放性骨折的早期固定也非常有效。对于多发性创伤的患者，胫腓骨C型骨折早期良好的固定，有利于术后的护理及锻炼。另外，外固定支架固定手术操作简单，创伤少，手术时间短，对患者的影响小，术后对外固定支架进行调整加压，也可以促进骨折的愈合[6]。传统的单臂外固定架系统，骨折块往往不能复位固定，骨折对位不良，术后骨折块移位，骨质缺损，影响外固定支架的固定强度，导致骨折不愈合[1]。本研究使用的改良多功能外固定支架，可以相互组合，中间可以放置多枚螺丝钉，借助外固定支架组合螺钉系统，可在术中闭合或借助有限切开复位的办法复位骨折，或术后3周病情稳定后再次进行调整，可以有效固定C型骨折的较大骨块，避免了传统外固定支架对C型骨折较大骨块的复位及固定治疗不力的问题[7]。 外固定支架固定针穿过软组织，理论上可形成针道感染，而且外固定支架比较笨重，但相对于不用再次采用比较大的创伤手术取出内固定，其优越性深得患者接受，术后外固定支架因强度不够易导致成角畸形的缺点，如指导患者进行合理的功能锻炼，可有效避免畸形愈合。

本研究回顾性分析了两种不同手术方式对胫腓骨C型骨折的临床疗效，结果显示改良多功能外固定支架以及交锁髓内钉对胫腓骨C型骨折的治疗疗效相近，改良外固定支架治疗胫腓骨C型骨折手术时间短、出血量少、骨折愈合快。术前应根据患者的全身情况和骨折的分类正确评估，选择合适的固定方法[8-9]。交锁髓内钉固定骨折牢固，可以早期活动，但是手术操作相对复杂，手术时间长，相对增加了手术风险，不适用于多发性创伤的患者。对于多发性创伤的患者，胫腓骨C型骨折早期良好的固定，有利于术后的护理及锻炼，改良的外固定支架固定可以缩短手术时间和减少创伤，但采用简单的手法牵引复位，可能无法达到满意的复位，在术后3周患者病情较为稳定、骨折断端形成纤维连接后，应通过外固定支架再次进行调整，使患者肢体的功能真正达到较好的恢复。

综上所述，改良多功能外固定支架治疗胫腓骨C型骨折患者，可取得与交锁髓内钉固定相近的疗效，且其操作简单、手术时间短、出血量少、愈合时间早，具有一定的优势。

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