孕期输尿管结石并肾绞痛的输尿管镜腔内置双J管疗效分析

罗建斌 陈国强 张闽杰 曾智辉

输尿管结石所致肾绞痛是泌尿外科常见急症之一，而孕期合并输尿管结石的临床发病率约0.026%～0.53%[1]。在此类患者的诊治过程中，因需顾及胎儿安全，处理不当易诱发流产、早产甚至感染性休克等严重后果，严重威胁母婴安全，故诊治方案的选择较普通肾绞痛患者的限制更多。目前临床上多首选保守治疗，但对于肾绞痛剧烈、甚至合并感染等危急情况者，保守治疗效果差，稍有不慎即可能加重病情、延误治疗，甚至引发医疗纠纷。针对此情况，我科在2011年2月至2014年6月应用输尿管镜腔内置管技术治疗58例经保守治疗无效的孕期输尿管结石并肾绞痛患者，疗效满意，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

本组58例妊娠患者均因典型肾绞痛就诊，伴恶心、呕吐，少进食或不进食。58例年龄23～40岁、中位年龄26.5岁，病程3～48 h、中位病程6 h。就诊时孕11～36周、中位孕周23周。左输尿管结石18例、右输尿管结石35例、双侧输尿管结石5例，结石横径6～12 mm，结石位于上段32例、中段8例、下段18例；泌尿系彩色多普勒超声检查(彩超)提示肾轻度积水50例、中度积水8例(图1)；2例伴低热及尿常规白细胞升高。既往有结石病史8例，孕前曾行体外震波碎石术治疗2例；所有患者就诊前胎检均正常，有妊娠期高血压疾病2例。所有患者入院后均行血常规、肾功能、电解质、尿常规、尿培养等检查；常规行泌尿系彩超明确结石位置、大小、肾积水情况，有典型肾绞痛而彩超无阳性表现者进一步行磁共振尿路水成像技术(MRU)检查；行产科B超明确胎儿情况。

图1 妊娠合并输尿管上段结石患者术前彩超图

二、治疗方法

1.保守治疗

确诊为输尿管结石所致肾绞痛后均先予对症处理，包括肌内注射黄体酮40 mg解痉止痛、静脉补液、适量饮水等；对有低热、尿常规白细胞异常的患者加予头孢类抗生素抗感染治疗；若30 min后疼痛症状无缓解则予钙离子拮抗剂维拉帕米40 mg加入250 ml生理盐水静脉滴注；有不规则宫缩及先兆流产表现者绝对卧床休息，予25%硫酸镁注射液30 ml加入5%葡萄糖液内静脉滴注，直致宫缩消失；58例患者经上述保守治疗后，肾绞痛症状仍持续存在。

2.手术治疗

因经保守治疗仍无法控制肾绞痛，故明确所有患者均无手术禁忌证后拟行输尿管镜腔内置双J管术治疗。术前与患者及家属充分沟通，强调肾绞痛可能导致流产等不良后果，告知手术治疗的必要性及术中与术后可能发生的意外及并发症，所有患者均签署手术知情同意书。患者取截石位，患侧(或手术侧)垫高或手术床向健侧倾斜；行尿道黏膜表面麻醉后经尿道置入WOLF 8/9.8输尿管镜，在斑马导丝引导下进入患侧输尿管，低灌注压(输液滴注法)下向上寻及结石，将斑马导丝顺结石与输尿管壁间隙绕过后留置5F双J管；如结石与输尿管壁嵌顿紧密，可用异物钳将结石顺输尿管纵轴上推至松动后同法留置双J管；观察可见尿液顺管流出；常规留置尿管，术后即复查泌尿系彩超若见患侧肾盂内双J管“双轨征”则可判断双J管放置良好。置管成功后观察2 d，如无异常则带管出院。出院后每月定期复查泌尿系彩超及产科彩超，观察结石、肾积水、双J管及胎儿情况。如结石排出则可拔除双J管，否则待分娩后1个月再进一步诊治结石及拔除双J管。

结 果

一、症状缓解情况

58例均顺利完成经输尿管镜腔内置双J管术，手术时间4～10 min，均无出血，手术过程中孕妇及胎儿情况良好，术后肾绞痛症状均得到缓解。术前合并发热的2例患者在置双J管引流及予头孢类抗生素治疗后，于术后第2日体温均恢复正常。

二、输尿管结石情况

出院后每月定期复查泌尿系彩超，观察结石、肾积水、双J管情况(图2)。58例双J管留置时间3～8个月，术后复查泌尿系彩超发现结石自行排出后拔除双J管14例；留置双J管至分娩后1个月行输尿管镜碎石取石术26例、行体外震波碎石术18例。

三、分娩结局

定期复查产科彩超显示58例的胎儿情况均良好，其后均顺利足月分娩，新生儿均健康，无因肾绞痛而发生流产、早产等不良事件。

图2 妊娠合并输尿管上段结石患者术后彩超图

可见腔内置双J管后肾积水较术前(图1)明显减少，肾盂内可见双J管“双轨征”(箭头所指)

讨 论

有研究显示，孕期并发输尿管结石的发病率约1/1 500[2-3]。妊娠合并输尿管结石是孕期腰痛的常见病因，易导致流产或孕妇脓毒血症的发生，严重危害胎儿发育，已引起临床医师的关注[4]。其发病机制主要是孕期所致的体内激素改变及子宫压迫等对泌尿系造成的一系列影响，例如孕激素水平增高使输尿管增粗、蠕动减弱、尿流速减缓；雌激素水平降低则使血钙升高、尿钙排泄增加；妊娠中期因增大子宫压迫及盆腔软组织位置改变，输尿管蠕动进一步减弱，出现肾盂及输尿管轻度扩张，加之孕期营养丰富，若饮水较少，尿液脓缩，则发生结石的几率会较非孕期增多[3]。孕前有肾结石病史者因上述因素处于孕期时结石更容易落入输尿管、形成梗阻，或刺激肾盂和输尿管使其平滑肌痉挛而出现肾绞痛；梗阻时肾盂内压力增高，刺激前列腺素E释放增多，从而使肾血流量进一步增加，排尿和肾内压增高加剧了疼痛发作。

因放射线、造影剂等均会影响胎儿发育成长，常用的结石诊断方法如CT、腹部X线平片(KUB)及静脉肾盂造影(IVP)等孕妇禁用；而超声检查因无创无害，可重复多次检查，是目前妊娠合并肾绞痛的临床首选检查方法，有文献报道其诊断结石的敏感度和特异度分别为95.2%和87%[5]。MRU对胎儿亦是安全的，其既能显示结石肾积水所致的扩张的集合系统，明确梗阻部位，又能评估肾功能；可区分生理性和病理性肾积水；但其缺点是费用较高，无法显示结石，且检查时间较长，这使其应用受到限制，若超声检查不能明确诊断时再考虑采用MRU[6]。在临床中根据患者症状体征、尿常规和超声检查来综合分析，一般可明确诊断。

对于孕期输尿管结石并肾绞痛患者，确保母婴安全是治疗的主要原则。有学者统计约64%～84%的患者经保守治疗后可自行排出结石[2]。因此对于结石较小、没有引起严重肾功能损害者，首选保守治疗，包括多饮水、解痉止痛、输液利尿、抗感染等；黄体酮为常用解痉药物，其有扩张输尿管及安胎效果，为孕期首选药物；NSAID可引起胎儿动脉导管提早闭锁，哌替啶、吗啡等镇痛药可引起新生儿呼吸抑制、新生儿剥脱综合征等，均不推荐使用。另外，于妊娠早期实施麻醉可增加0.5%的诱发胎儿畸形概率[7]。笔者在临床中发现绝大部分患者及家属在保守治疗中既顾忌药物治疗对胎儿的影响，又担心剧烈肾绞痛所致流产、早产等不良事件的发生，故治疗过程中医患关系较紧张，临床医师应注意及时向患者及家属解释治疗方案及相关并发症，以降低医疗纠纷的发生率。

《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》推荐外科干预治疗孕期输尿管结石的指征包括：较难控制的肾绞痛、持续发热和因疼痛造成子宫收缩诱发先兆流产等。外科干预方法包括输尿管镜腔内置双J管术、经皮肾造瘘术、输尿管镜碎石取石技术等[8]。目前国内外文献倾向于行输尿管镜钬激光碎石，但提及仍需累积经验，具体术式需根据患者情况作出选择[2]。我科针对患者实际情况，于入院治疗时与患者家属充分沟通，在符合上述指征时及早行外科干预治疗。输尿管镜腔内置双J管术操作相对简单，无膀胱镜非腔内直视的缺点，外科干预强度较低，既可有效解除梗阻、迅速缓解肾绞痛，又可保护患肾功能、延期治疗结石，因此目前我科以其作为治疗此类患者的首选。我们对本组58例的治疗体会总结如下：①操作应由输尿管镜技术成熟的泌尿外科医师完成；以留置双J管为目的，不处理结石，从而缩短手术时间、降低手术风险；②由于孕期会出现输尿管生理性扩张，多数患者在无麻醉或尿道黏膜表面麻醉下即可耐受手术，所以尽量在无麻醉或尿道黏膜表面麻醉下进行操作，以减少麻醉风险，避免麻醉药物对胎儿造成影响；③操作时患侧垫高或手术床向健侧适当倾斜，必要时再加头低脚高位以避免输尿管受压，以利于进镜及置管；④进镜过程中如视野允许，应尽可能在低灌注压状态下操作，以避免腔内高压致疼痛加剧及增加逆行感染的风险；⑤最好能于输尿管镜直视下将斑马导丝绕过结石后留置双J管，以避免导丝扭曲返转致置管失败；管腔明显狭窄进镜困难者则宜直接置入双J管；⑥目前我科采用进口双J管，其材质对人体刺激性小，相较国产普通双J管，其可在体内留置更长时间(6～8个月)，因此可减少更换管频率；另外为减少双J管对膀胱的刺激及滑脱的几率，可将其远端置于输尿管内；⑦常规留置导尿管以利于记录尿液引流量、控制感染；⑧术后即复查泌尿系彩超明确双J管是否置于肾盂内，如置管位置异常则应及时调整；⑨出院后每月定期复查泌尿系彩超及产科彩超，观察结石、肾积水、双J管及胎儿情况，如结石已排出则可拔除双J管，否则待分娩后1个月再进一步诊治结石及拔除双J管。外科干预的其他方法例如经皮肾造瘘术，因创伤较大且造瘘后容易合并感染、造瘘管梗阻、脱落等，故影响孕期生活质量，仅适用于积水较重、肾积脓需充分引流的患者；而输尿管镜碎石取石术(气压弹道碎石术、钬激光碎石术)等，笔者认为其虽具有较高的取石成功率，但操作复杂、手术时间较长、局部麻醉下手术耐受差，同时会大大增加输尿管穿孔、狭窄及流产等风险，而且基层医院通常缺乏腔内碎石设备，故建议仅将其设为备选方案。

综上所述，对于经保守治疗无效的孕期输尿管结石并肾绞痛的患者，采用输尿管镜腔内置双J管术能有效解除其梗阻症状，迅速缓解肾绞痛，对孕妇及胎儿刺激小，是适于在基层医院推广的安全、有效的术式。

[1] Song Y, Fei X, Song Y. Diagnosis and operative intervention for problematic ureteral calculi during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet，2013，121:115-118.

[2] Isen K, Hatipoglu NK, Dedeoglu S, et al. Experience with the diagnosis and management of symptomatic ureteric stones during pregnancy. Urology，2012，79:508-512.

[3] 刘刚，严共全.妊娠期梗阻性输尿管结石的内窥镜处理.中华外科杂志，2006，44：970-971.

[4] 刘国庆.妇幼泌尿外科学.北京:人民卫生出版社，2011:121-144.

[5] 尉春晓，张安学，张建军，等.双J管置入治疗妊娠期输尿管结石致顽固性肾绞痛11例报告.泌尿外科杂志：电子版，2011,3：20-23.

[6] Adanur S, Ziypak T, Bedir F, et al. Ureteroscopy and holmium laser lithotripsy: is this procedure safe in pregnant women with ureteral stones at different locations? Arch Ital Urol Androl，2014，86:86-99.

[7] Bozkurt Y, Soylemez H, Atar M, et al. Effectiveness and safety of ureteroscopy in pregnant women: a comparative study. Urolithiasis，2013，41:37-42.

[8] 那彦群，叶章群、孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版).北京：人民卫生出版社，2014：200-201.

[9] 朵永福，刘国庆，李杰荣，等.妊娠期肾绞痛的输尿管镜治疗.中国内镜杂志，2013,19：410-412.