三氯乙烯药疹样皮炎患者血清甲状腺素水平的观察

王金林 张健杰 邓立华 邱少宏 唐玉宏 司徒洁 钦卓辉 韦始亮 李辉 李智民

三氯乙烯作为重要的工业原料，广泛应用于金属脱脂、化工原料、织物干洗、生产医药中间体和农药生产等多个行业和工艺。有近60%的三氯乙烯在彩电、冰箱、汽车、空调、精密机械及微电子等行业用作金属部件、电子元件清洗剂。近年来，在我国三氯乙烯接触工人中发现以严重的全身性皮肤损害为表现的病例，同时伴有发热、浅表淋巴结肿大、黏膜红肿糜烂以及肝功能损伤，病情严重者可因并发肝、肾功能衰竭而死亡。因其与严重的药疹皮炎相似，故名为“职业性三氯乙烯药疹样皮炎”。在本研究中我们观察三氯乙烯药疹样皮炎患者甲状腺激素水平的变化，为进一步研究三氯乙烯药疹样皮炎导致甲状腺功能损害的具体机制提供线索和参考。

对象与方法

一、一般资料

1.研究对象

选取2009年1月至2013年12月我院职业病科收治的明确诊断的三氯乙烯药疹样皮炎患者65例(其中女19例，男46例)为病例组，年龄(27.9±8.7)岁，其中大疱表皮坏死松懈症6例，剥脱性皮炎49例，多形红斑及重症多形红斑10例。选取同期我院职业健康监护科65名(其中女16名，男49名)未接触过三氯乙烯的健康体检者为正常对照组，年龄(26.7±10.5)岁。正常对照组肝功能、肾功能、血糖、血脂等生化指标均正常，临床体格检查和B超、心电图、X光片等检查均无异常。两组人群性别、年龄分布无显著性差异。

排除标准：罹患或既往有甲状腺疾病史；目前罹患严重病毒性肝炎、肾功能不全等；目前正在使用或近半年使用过影响甲状腺激素水平药物的；近一周使用过或治疗过程使用过大剂量丙种球蛋白冲击治疗及使用免疫抑制剂。

2.三氯乙烯药疹样皮炎激素使用剂量统计与分组

经正态性检验，三氯乙烯药疹样皮炎患者甲泼尼龙总剂量呈正态分布。选择三氯乙烯药疹样皮炎患者平均甲泼尼龙使用总剂量5 027 mg作为分组标准，将治疗激素总剂量大于5 027 mg的患者定义为高剂量组，低于5 027 mg定义为低剂量组。低剂量组与高剂量组分别为40、25例。

二、试剂及测定方法

使用西门子ADVIA Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪检测血清FT4、FT3、TSH水平，试剂由西门子公司提供。

三、统计学处理

结 果

一、 三氯乙烯药疹样皮炎组与对照组甲状腺激素水平比较

65例三氯乙烯药疹样皮炎患者中诊断为SIRS或MODS共16例，占24.6%；甲状腺激素水平异常57例，占87.7%；对照组甲状腺激素水平异常5例，异常率为7.6%。三氯乙烯药疹样皮炎组FT3、FT4、TSH水平均明显低于正常对照组，P均<0.01，见表1。

表1 三氯乙烯药疹样皮炎组与对照组甲状腺激素水平比较

二、三氯乙烯药疹样皮炎患者激素高剂量组与激素低剂量组甲状腺激素水平比较

三氯乙烯药疹样皮炎患者中激素高剂量组FT3、FT4、TSH水平均明显低于激素低剂量组，P均<0.01，见表2。

表2 三氯乙烯药疹样皮炎患者激素高剂量组与低剂量组甲状腺激素水平比较

讨 论

危重症患者血清甲状腺激素在体内的转运、代谢等方面常可随病情的恶化发生改变，这些既往甲状腺本无疾患的危重症患者的甲状腺功能常表现异常，特征为TT3、FT3水平下降，TT4、FT4水平正常或下降或升高，而TSH 对促甲状腺激素释放激素(TRH) 释放正常甚至降低，这就是所谓的正常甲状腺病态综合征(ESS)[1-2]。ESS的发生机制尚不明确，近年来研究认为，免疫系统对神经内分泌系统功能有重要的调节作用，细胞因子通过多种途径作用于下丘脑-垂体-甲状腺轴，影响甲状腺激素的合成、分泌、代谢和反馈等，成为非甲状腺全身性疾病发生ESS的主要发病机制之一[3-4]。Iervasi等[5]研究也发现甲状腺激素水平的降低程度与病症的严重程度密切相关。

三氯乙烯药疹样皮炎是由于职业接触三氯乙烯引起，具体机制仍不清楚。目前多认为是一种Ⅳ型变态反应性疾病，重症患者可表现为SIRS和MODS[6]。本研究发现，三氯乙烯药疹样皮炎患者中甲状腺激素水平异常率达87.7%，明显高于正常对照组(7.6%)，甲状腺激素水平明显低于正常人群。目前三氯乙烯药疹样皮炎临床治疗主要是甲泼尼龙，病情严重程度与甲泼尼龙的剂量呈正相关[7]。本研究中我们还发现，甲泼尼龙高剂量组甲状腺素水平与低剂量组比较有显著性差异，提示甲状腺素水平与三氯乙烯药疹样皮炎病情严重程度呈明显相关。三氯乙烯药疹样皮炎患者甲状腺激素水平异常的发生机制目前仍不明确。

TNF-α 是一种由内毒素激活的巨噬细胞和淋巴细胞等分泌的多活性的细胞因子，是迄今为止发现的抗肿瘤和炎症作用最强的细胞因子，与多种疾病如肿瘤、感染、发热、内毒素性休克、自身免疫性疾病、移植排斥反应等发生和发展有关，且与疾病的严重程度有明显的相关性[8]。李森华等[9-10]研究发现三氯乙烯药疹样皮炎患者血清TNF-α明显升高，且与疾病的严重程度呈正相关，提示炎症反应在三氯乙烯药疹样皮炎疾病发展中起着重要作用。

刘庆等[11]认为三氯乙烯可导致作业工人外周血淋巴细胞亚群发生变化，CD4+T细胞计数升高，可通过Fas/FasL途径介导靶细胞凋亡，导致机体免疫性损伤。由此我们推断，三氯乙烯导致的炎症反应和免疫损伤可能是患者甲状腺功能异常的主要原因。文献报道大剂量糖皮质激素的使用可能导致甲状腺功能异常，三氯乙烯药疹样皮炎目前的临床治疗主要使用糖皮质激素，两者之间是否存在协同作用，仍有待进一步研究证实。三氯乙烯药疹样皮炎重症患者补充甲状腺激素能否阻断病情进展，促进病情恢复仍有待进一步研究。

综上所述，三氯乙烯药疹样皮炎患者甲状腺素水平明显降低，测定其甲状腺激素水平有助于判断疾病严重程度和预后。

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[9] 李森华，曾泽明，赖关朝，等. 三氯乙烯药疹性皮炎患者血清肿瘤坏死因子-α 和表皮生长因子水平及其临床意义.中华劳动卫生职业病杂志，2003，21: 437-439.

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[11] 刘庆，滕艳霞，易娟，等.三氯乙烯药疹样皮炎患者周围血T 淋巴细胞表面Fas、FasL 表达研究. 中国职业医学，2011，38：373-376.