我院门诊不合理处方常见问题分析及药学服务

梁少丽，龙丽辉(西安医学院附属医院药剂科，西安 710077)

不合理处方的事前干预，关系到患者用药的安全性和有效性，也关系到医院处方合格率和医院药物治疗水平的提高，而这一关键环节主要由药师的审方水平决定，也与药师与医师、患者的沟通水平密切相关。本文着重从我院不合理处方的统计、门诊审方中常见问题和药师与医患的沟通技巧等方面进行分析，为门诊药师更好地服务于临床提供参考。

1 资料与方法

根据《处方管理办法》、《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、药品说明书、相关疾病诊断和治疗指南以及《医院处方点评管理规范(试行)》的要求[1]，将我院2012年7月～9月105 037张处方进行筛选，对筛选出的672张不合理处方从规范性、适宜性和超常性3个方面分析，并提出了提高处方合格率的对策。

2 结果

2.1不合理处方存在问题类型 结果表明，不合理处方存在问题主要为处方书写的规范性，处于前3位的分别为处方修改未签名或仅签名未注明修改日期，药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚以及处方前记、正文、后记内容缺项。见表1。

表1 我院2012年7月～9月不合理处方存在主要问题

2.2处方合格率统计 结果表明，第三季度的处方合格率均达到了三级综合医院处方点评标准(处方合格率>99%)[2]，我院医生用药基本合格。见表2。

表2 我院2012年7月～9月处方合格率统计

3 不合格处方分析

3.1临床诊断和药品的适应证不相符 如诊断为“腹痛待查”，在开具颠茄片的同时，开具马来酸氯苯那敏，经询问患者同时有皮肤过敏症状，但诊断中未做说明。又如，诊断为“慢性胃炎”，开具处方中含有思密达，经询问知患者同时具有腹泻的症状。

3.2药品用法用量不适宜

3.2.1给药次数不适宜 如青霉素类及头孢菌素类(除半衰期为7 h左右的头孢曲松可1日1次给药外)为时间依赖性药物，需要1日2～3次或3～4次给药，医师为减轻门诊患者1日多次进针的痛苦，通常将1日剂量1次给予。例如：感冒引起的呼吸道炎症，需要静脉点滴抗病毒药物利巴韦林或阿糖腺苷，同时需要使用头孢类药物，如头孢唑林或头孢呋辛。医师常将这两类药物1日剂量1次给予，或者即使开具了1日2次静脉点滴的头孢类药物，但在实际执行医嘱时，通过使用Y型一次性输液器，先给头孢类药物、后给抗病毒药物、最后再输注一次头孢类药物，这样往往会促使药品不良反应发生及药物有效浓度维持时间缩短。如头孢呋辛成人常用量为1次0.75～1.5 g，每8 h给药1 次，小儿每日最高剂量不超过6 g，分3 次给药。实践证明，1日剂量1 次给予导致诸如恶心、呕吐和腹泻等胃肠道反应很容易发生。因此，药师建议对于时间依赖性抗菌药物，应坚持1 日 2～3 次给药的用法。

3.2.2给药途径描述有误 某些药物需要吞服，而医师在用法中写成口服，导致患者起不到局部治疗作用。如L-谷氨酰胺哌仑酸钠颗粒不溶于水[3]，其用法为直接服用，有别于一般的口服给药方式。该颗粒剂直接吞服可使其黏附在食管、胃黏膜表面形成保护膜，起黏膜保护作用，不可在液体中分散或混悬后服用。该药的药品说明书的注意事项中写明，建议直接吞服，避免用水冲服。

皮肤外用药物用法描述常见“涂于患处”、“涂抹”等不准确描述，未说明涂药具体部位，也未说明每天使用次数，不利于药物发挥作用。例如临床诊断为手足口病的患者，给予阿昔洛韦乳膏，用法开具为“适量涂抹，1日3次”，由于该药物t1/2约为2.5 h，正确用法应为“取适量涂于手、足及口的疱疹处，1日6次”。

3.3溶媒或稀释剂种类或用量有误 例如，注射用奥美拉唑钠，说明书规定其用法为：将40 mg内容物溶于9 g·L-1氯化钠注射液100 mL或50 g·L-1葡萄糖注射液100 mL中。而医师处方中有时可见“奥美拉唑钠40 mg溶媒为50 g·L-1葡萄糖注射液250 mL”的用量。奥美拉唑钠的t1/2为0.5～1 h，该用量可能使输注时间延长，药物在体内代谢不同步，不易达到最佳治疗浓度。

许多中药注射剂的溶媒为50 g·L-1葡萄糖注射液及9 g·L-1生理盐水，而舒血宁注射液的稀释溶媒为50 g·L-1葡萄糖注射液，有的处方却开具了9 g·L-1生理盐水为溶媒。据研究报道[4]，舒血宁注射液与生理盐水配伍后，粒径≥10 μm及粒径≥25 μm的微粒计数均显著升高，推测可能为其中的盐类引起，故视该处方为不合格处方。经药师的审方，该种处方在调剂前得到了纠正。

妇科外用药物清热止痒洗剂的稀释用量是药液20 mL加温水4倍量稀释后冲洗或坐浴，而医师开具处方用量常为40 mL加1 000 mL温水，药物浓度明显降低，可能达不到预期清热止痒效果。

3.4有配伍禁忌或不良相互作用 左氧氟沙星、克林霉素均要求单独静脉滴注，有联合用药时要求用9 g·L-1生理盐水冲管，而有些医师在开具联用药物时，未同时开具生理盐水冲管，易致药物配伍变化的发生。

头孢类抗生素属于杀菌剂，不宜与磺胺类、红霉素类、四环素类和氯霉素类等抑菌药物联用[5]。处方中出现的头孢类抗菌药物与大环内酯类药物联用现象，属于不合理处方。有临床研究认为，该两类抗菌药物联用，对严重感染和混合感染非常有效[6]，但要注意先用杀菌剂头孢类，后用抑菌剂大环内酯类药物。

200 g·L-1甘露醇属高浓度输液，不适合加入其他任何注射液进行混合滴注，但常见200 g·L-1甘露醇注射液中加入速尿或地塞米松注射液混合滴注的处方。

3.5无特殊情况门诊处方超量 有时可见门诊处方超过7 d常用量且未标明特殊原因的情况，也可见虽注明特殊原因，但并不属于慢性病需长期用药的范畴[7]。例如，临床可见“清宫术后”给予桂枝茯苓丸20 d，而未注明超量使用原因。

3.6越级使用抗菌药物 根据《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定，住院医师只能开具非限制使用级抗菌药物。如在门诊处方中，可见住院医师开具限制级抗菌药物头孢泊肟酯胶囊数次、或氨苄西林舒巴坦注射液1次以上而未经主治医师或上级医师签字的情况，常需审方药师将处方退回医师处签字。

4 不合理处方的事前干预

医院不合理处方数的减少与患者用药的安全性、有效性和经济性密切相关，需要通过药师与医师及患者的沟通、提高药师自身素质等措施或行政手段来达到。

4.1药师与患者的沟通 药师在审方时发现不合格处方，首先与患者沟通、了解患者的病情，一般性错误告知患者不合理理由，让其与医师沟通，确认并修改，在患者不同意的情况下，药师与医师沟通，从而在很大程度上减少了不合格处方的比例，也将问题解决在了调剂之前。

4.2药师与医师的沟通 药师对医师处方有异议时应及时与医师沟通，以确定处方的准确性。若沟通后，医师仍坚持自己的意见，药师必须要求医师在处方正文处重新签字后，才可调剂处方。对有可能产生医患纠纷的处方，若医师坚持自己的意见，药师和患者进行更深入地沟通，并讲清利害关系，这时患者往往会主动再与医师沟通。

4.3提高药学服务水平 药师需不断加强相关专业知识学习，如内科学、影像学和诊断学等，提高综合业务知识能力，积极转变药学工作模式，将不合理处方解决在调剂之前，以更好地服务于患者。药师搜集最新的药品信息、药物使用方法和药物不良反应报告等，熟练掌握生物制品使用方法和贮存方法，对提高门诊发药窗口药学服务水平有重要意义。

4.4借助行政手段，减少不合理处方 在药师与医师沟通有困难或某些医师的经常性错误发生时，可通过其科室领导或医院质量管理科与其沟通来解决问题，必要时组织全院医师学习《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》和《抗菌药物临床应用指导原则》等，以确保医疗质量和服务水平。

参考文献：

[1] 卫生部. 医院处方点评管理规范(试行)[S]. 卫医管发[2010] 28号，2010.

[2] 卫生部. 三级综合医院评审标准实施细则：2011年版[S]. 卫医管发[2011] 148号，2011.

[3] Hirasawa R，Tatsuta M，Iishi H，et al. Effect of marzulene on the restitution of rat gastric mucosa after NaOH-induced injury[J]. Hepatogastroenterology，1998，45(19): 293-296.

[4] 张蓬华，肖淼生，张静，等. 舒血宁注射液与5种注射液配伍后的稳定性考察[J]. 中国药师，2009，12(2): 259-260.

[5] 许慧清，吕新艳. 我院儿科门诊抗菌药物使用调查分析[J]. 中国药业，2012，21(10): 60-61.

[6] 林小春. 我院2007年儿科门诊抗菌药物使用情况分析[J]. 安徽医药，2008，12(8): 752-753.

[7] 赵东玲，李瑞林，张仁汉，等. 我院门诊不合格处方分析[J]. 西北药学杂志，2012，27(2): 183-184.