314例2型糖尿病患者血脂及用药情况分析

操银针(武汉市汉口医院，武汉 430010)

糖尿病是一组因胰岛素分泌不足或胰岛素活性降低(抵抗)引起的脂肪、碳水化合物和蛋白质代谢异常的代谢内分泌疾病[1]。TG水平显著增高是T2DM最常见的脂质代谢紊乱。在糖尿病人群中常规进行血脂检查，有利于及早发现血脂异常，有效控制糖尿病。现对我院近年住院的314例T2DM患者的血脂相关指标和HbA1c进行回顾性分析，并对其基础疾病及用药史进行调查，为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 2012年8月～2013年12月在我院内分泌科住院的T2DM患者314例，其中2012年96例，2013年218例。男性170例，女性144例。年龄26～84岁，平均54.42±14.25岁。HbA1C 3.4%～11.2%，平均6.16%±2.19%。糖尿病病程3 d ～31年，平均7.9±2.5年。314例中合并高血压194例(61.7%)，高血脂125例(39.8%)，冠心病111例(35.3%)，脑梗死35例(11.1%)。

所有病例均于入院后次日早晨空腹抽取静脉血送检，分离血清，采用酶法测定TG、TC、HDL-C、LDL-C，同时测定HbA1c。查阅所有病例的首次病程记录，记录患者的基础疾病史、药物使用品种和类别、吸烟饮酒史等。

1.3相关标准 根据NCEP-ATPⅢ将TG分为：①边缘性升高TG为1.7～2.2 mmol·L-1；②高TG为2.2～5.6 mmol·L-1；③很高TG为≥5.6 mmol·L-1。

2 结果

2.1血脂相关指标分析 314例患者中，TG升高110例，1.82±0.48 mmol·L-1；HDL-C降低65例，1.39±0.47 mmol·L-1；TC升高61例，LDL-C升高8例，2.74±0.82 mmol·L-1。4项指标中以TG与T2DM的相关性最强，这与以往文献结论一致[2-3]。其中TG边缘性升高38例(34.7%)，高65例(59%),很高7例(6.3%)。本次调查发现患者血糖控制很不理想，共231例(73.5%)HbA1C超标，其中HbA1C<6.5%65例，6.5%～ 7.5% 72例，≥7.5% 94例，且随着TG的升高，HbA1C也相应升高，详见表1。

表1 不同水平的TG患者的血脂水平比较

2.2用药情况分析 对314例中TG高65例和很高7例患者的基础疾病、用药及血脂指标、吸烟饮酒史进行分析，并进行心血管疾病综合危险评价，发现T2DM血脂干预情况不理想，具体情况见表2。

表2 TG≥2.2 mmol·L-1患者心血管疾病综合危险评价

3 讨论

3.1胰岛素抵抗与高三酰甘油血症 T2DM患者常见的血脂异常是TG增高及HDL-C降低，发生几率明显高于非糖尿病人群。胰岛素是体内调控脂肪分解的一种重要激素，T2DM患者胰岛素抵抗不仅体现在糖代谢方面，同时表现在对皮下及内脏脂肪组织的脂解抑制作用降低，血浆中游离脂肪酸水平升高，刺激肝脏再酯化生成过多的极低密度脂蛋白-三酰甘油[4]。另一方面，胰岛素刺激脂蛋白酶，加速血液循环中内外源性三酰甘油的清除，而T2DM时，由于胰岛素的缺乏，致三酰甘油清除减少，导致高三酰甘油血症[5]。

脂代谢紊乱，尤其是高三酰甘油血症所致的脂毒性对胰岛素β细胞分泌功能和糖代谢的影响。因为高三酰甘油血症体内增加的血清游离脂肪酸(FFA)，既能抑制胰岛素的信号传递从而引起病加重胰岛素抵抗(IR)，使胰岛素的生物效应降低，又能引起葡萄糖刺激的胰岛素分泌障碍，并导致β细胞凋亡，使胰岛素分泌减少[6]。

目前，胰岛素致脂质代谢紊乱已引起临床广泛共识，但对高三酰甘油血症造成的胰岛素抵抗及β细胞凋亡可导致血糖控制不好重视不够。

3.2T2DM伴高三酰甘油血症的药物干预治疗 《三酰甘油增高的血脂异常防治中国专家共识》[7]指出：应用他汀类药物降低胆固醇水平可以降低动脉粥样硬化性心血管疾病的发生率与致死致残率。然而近年研究显示，血脂异常患者即使经过大剂量他汀强化降胆固醇治疗后，仍面临很高的心血管剩留风险，而TG升高和HDL-C降低是构成心血管剩留风险的主要血脂异常表型。

本文72例中重度TG升高T2DM中，伴有冠心病和冠心病等危症共24例(33.33%)，伴有其他心血管病主要危险因素等共46例(63.89%)。根据《中国成人血脂异常防治指南(2007年版)》[8]，对冠心病和冠心病等危症患者，未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险，需要积极调脂治疗。本文24例冠心病和冠心病等危症患者，仅1例采取阿托伐他汀进行调脂治疗。对这类患者，除接受强化的生活方式干预治疗，还应根据心血管疾病发病的综合危险大小来决定调脂干预的强度。

文献资料亦表明，血清TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加；当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎[8]。国外2项针对糖尿病患者的调脂试验表明，药物调脂治疗对糖尿病患者降低心血管事件具有积极的意义[8]。《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]更将糖尿病患者TG控制目标从《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》“<1.7 mmol·L-1”修订为“<1.5 mmol·L-1”。

对糖尿病合并血脂异常者，在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。《中国成人血脂异常防治指南(2007年版)》[8]建议：不论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至2.07 mmol·L-1以下或较基线状态降低30%～40%。《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]建议：合并心血管病时，应将LDL-C控制到<1.8 mmol·L-1以内；未合并心血管病，但是年龄>40岁并有≥1种心血管病危险因素者，应将LDL-C控制到<2.6 mmol·L-1以内。

对于糖尿病合并血脂异常者，应将高三酰甘油血症作为治疗目标。《2012美国内分泌学会临床实践指南》[10]、《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]和《三酰甘油增高的血脂异常防治中国专家共识》[7]均建议：如果TG浓度超过4.5 mmol·L-1，可以先用以降低TG为主的贝特类药物治疗，以降低发生胰腺炎的危险性。

参考文献：

[1] 韩旭亮，王晓雯，郑艳侠，等.2型糖尿病的药物治疗进展[J].西北药学杂志，2012,27(6): 616-618.

[3] 刘红珍.高三酰甘油血症与2型糖尿病关系分析[J].中国临床保健杂志，2005,8(6): 529-530.

[4] 任艳，田浩明.2型糖尿病合并高三酰甘油血症发病机制探讨[J].国外医学内科学分册，2000,27(5): 204-207.

[5] 许曼音.糖尿病学[M].上海：上海科学技术出版社，2003: 66-141.

[6] Kashyap S，Belfort R，Gastaldelli A，et al. A sustained increase in plasma free fatty acids impairs insulin secretion in nondiabetic subjects genetically predisposed to develop type 2 diabetes[J]. Diabetes,2003,52: 2461-2474.

[7] 赵水平.《三酰甘油增高的血脂异常防治中国专家共识》解读[J].内科理论与实践，2011,6(6): 408-411.

[8] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志,2007,5(35): 5-15.

[9] 钱荣立.让中国糖尿病防治工作更上一层楼：兼评《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》[J].中国糖尿病杂志，2014,22(1): 5-6.

[10]吴佳，沈东超，石玉芝，等.高三酰甘油血症的评估与治疗：内分泌学会临床实践指南(节选第二部分)[J].中国卒中杂志，2013,8(2): 124-133.