腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术与腹腔镜胃袖状切除术治疗肥胖合并2型糖尿病术后恶心呕吐发生率的对比研究(附376例报告)

杜贻豹，韩晓东，张 频

(上海交通大学附属第六人民医院，上海，200233)

过去的几十年，病态肥胖已成为世界范围内的主要健康问题，最终导致肥胖患者死亡率增加［1-3］。并且与许多疾病，如冠心病、高血压、胰岛素抵抗、2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、睡眠呼吸暂停综合征、肌肉关节疼痛、退行性骨关节炎及抑郁等密切相关。这些合并症不仅缩短了患者生命预期而且降低了生活质量［4］。各种方法(饮食、锻炼、药物治疗)治疗病态肥胖的失败率均较高，但减肥手术显示出良好的短期疗效与长期疗效［5］。近年发现，减肥手术在治疗肥胖症的同时，其伴随的T2DM也得到了不同程度的缓解［6］。中国现有糖尿患者9 000多万，近90%为T2DM，已成为糖尿病第一大国，且多伴有不同程度的超重与肥胖［7］。目前，肥胖合并T2DM的治疗主要有可调节胃束带手术、胃袖状切除术、Roux-en-Y胃旁路手术及胆胰分流术等［8］。术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是造成患者胃肠及麻醉术后不舒服，导致患者误吸、切口裂开、延迟排气及高医疗费用的主要原因。此外，呕吐可能增加术后出血的风险，呕吐物误吸可能引发气道堵塞。这些均表明了降低PONV发生率的重要性。本研究在50%浓度氧气下采用七氟醚麻醉为患者施行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)与腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)，对比两种手术后PONV的发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月至2013年4月收治BMI指数为27.8～39.4 kg/m2的肥胖合并T2DM患者，患者完全了解LRYGB及LSG的优缺点，根据患者愿望分为LRYGB组与LSG组。病例选择标准:(1)BMI≥27.5;(2)腹围男≥90 cm，女≥85 cm;(3)糖尿病史＜15年;(4)餐后2 h血C肽＞2倍空腹C肽;(5)餐后2 h血胰岛素＞3倍空腹血胰岛素;(6)除外内分泌原因导致的肥胖;(7)患者无心理疾病或心理疾病得到有效控制;(8)18～65岁;(9)主要器官功能无严重异常，能耐受手术。患者既往史(晕动症史、PONV史、吸烟史)及主要合并症记录到一般资料中，排除有减肥手术史、术前 24 h曾服用止吐药物、极重度肥胖(BMI≥50 kg/m2)及有心理障碍的患者。本研究经过我院伦理委员会研究通过并获得患者知情同意。

1.2 手术方法 LRYGB:将胃切成近端的小胃囊30 ml及远端的残胃两部分，距Treitz韧带100 cm处切断空肠，将远端空肠与近端小胃囊吻合，近端空肠与胃－空肠吻合口远端100 cm处行端侧吻合，食物不再经过远端残胃、十二指肠及部分空肠而是直接经小胃囊流入远端空肠。LSG:用超声刀距幽门上3～5 cm至His角紧靠胃壁处切断胃短血管。经口置入40 F食管扩张器，直至远端胃窦，以规范袖状胃的大小。直线切割吻合器距幽门上3～5 cm处沿食管扩张器连续击发切除大弯侧胃，形成容积小于150 ml的管状新胃。术日，禁止麻醉前给药或预防性予以止吐药。应用标准全麻诱导剂硫喷妥钠 4 ～5 mg/kg，罗库溴铵 0.6 ～0.8 mg/kg，阿芬太尼0.25 mg，在50%浓度氧气下维持七氟醚吸入浓度为2.0% ～2.5%。整个手术过程中机械控制氧气/空气混合通气(间歇给氧［FiO2］=0.6)，利用麻醉剂/汞柱呼吸分析仪调整保持呼气末 CO2分压在35～40 mmHg。术毕静注0.002 mg/kg格隆溴铵、0.03 mg/kg 吡啶斯的明，以拮抗肌肉松弛。

1.3 观察指标 记录麻醉后24 h内(0～1 h在麻醉后监护室，1～6 h及6～24 h在普通病房)PONV(恶心、干呕或呕吐)情况。由受过专门训练但对本研究不知情的护理人员对患者进行跟踪记录。

恶心指一种主观的伴有呕吐意识的不愉快的感觉。干呕指呼吸肌节律性收缩痉挛而无胃内容物排出。呕吐指经嘴强烈排出胃内容物。呕吐情况记录为有或无，干呕被归为呕吐。使用11分口头分级评定量表评定恶心的严重程度，0分表示无恶心，10分表示最严重的恶心。干呕/呕吐的严重程度分为3个级别:1级=1次呕吐，2级=2次呕吐，3级=超过3次呕吐。记录每次评估期间的最高得分。恶心＞7分或干呕/呕吐定义为严重呕吐。每个时期末，对疼痛严重程度及患者满意度进行评估。术后疼痛的严重程度用11分口头模拟疼痛评分(VAS 0-10)表示，0分为无痛苦，10分为可以想象的最剧烈的疼痛。总体满意度使用口头评定量表表示，0分为完全满意，3分为完全不满意，＜1分定义为“满意”。在患者需要或医生的建议下可静注10 mg胃复安。如果患者持续性VAS疼痛＞5分，可静注30 mg酮咯酸氨丁三醇。

1.4 统计学处理 通过SPSS软件进行统计分析，适用于Windows版本17.0。两组间的数据根据情况选用χ2检验、Fisher精确检验、独立样本t检验、线线关联测试进行比较。所得值通过(±s)或百分比(%)表达。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般资料(年龄、性别及体重等)的比较见表1。结果显示，术后0～6 h，两组患者PONV及疼痛评分差异无统计学意义(P＞0.05);术后6～24 h，LRYGB 组患者 PONV 发生率 (18.3 vs.44.0%)、严重呕吐发生率(10.0%vs.28.0%)及平均疼痛评分［(2.7 ±1.6)vs.(3.6 ±1.9)］明显低于LSG组。总体而言，LRYGB组患者PONV发生率(43.3%vs.72.0%)、严重呕吐发生率(20.0%vs.44.0%)明显低于 LSG组。LRYGB组患者 6 h(55.0%vs.28.0%)及 24 h(83.3%vs.60.0%)麻醉后满意度明显高于LSG组。见表2。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

组别 年龄(岁)性别(n)(m/kg)体重指数 麻醉时间(t/min)体重)］LRYGB 组 38.7 ±7.4 20 40 99.7 ±13.2 32.2 ±2.8 150.3 ±35.9 125.1 ±30.1 18(30.0)男 女手术时间(t/min)晕车史［n(%LSG 组 42.85 ±8.3* 8 17 100.9 ±14.7 33.6 ±4.2 122.1 ±26.8* 98.4 ±25.5* 8(32.0)

续表1

表2 两组患者术后相关指标的比较［n(%)］

续表2

续表2

3 讨论

减肥手术被认为是治疗病态肥胖的有效方法［9］。目前LRYGB被认为是治疗病态肥胖的金标准，1994年由 Wittgrove等首次报道［10］。此手术需要较长的学习曲线且病死率较高［11］。LSG首先由Hess等［12］于1988年提出，最初用于极重度肥胖患者的第一阶段手术。因极重度肥胖患者手术风险较高，因此对于极重度肥胖患者实施两个阶段手术。第一阶段行LSG，待术后BMI下降后再行胃旁路术或胆胰旷置术［13］。但 Johnston 等［14］于 1993 年提出LSG作为一个独立的术式。由于LSG技术难度较低、短期预后满意，获得了良好的认可［15］。

肥胖合并2型糖尿病的患者，内科治疗在控制血糖波动及防治并发症方面效果欠佳，因此减肥手术成为治疗肥胖合并2型糖尿病的新选择。我院自2010年开始开展LRYGB，其特点在于:(1)保留约30 ml的小胃囊，以限制胃储存食物，降低了胰岛细胞的负荷;(2)胃底、十二指肠及近端空肠被隔绝，使食欲降低，改善胰岛素抵抗(前肠学说);(3)食物提前进入远端回肠，上调肠道激素水平，改善了胰岛功能(后肠学说)［16-17］。

成人任何手术后都会有20%～30%的几率发生恶心呕吐。腹腔镜手术由于受气腹影响，PONV的发生率较高，可达53% ～72%［18-19］。术后恶心呕吐的发生率在女性、非吸烟人群、有PONV史或晕动症史及应用止吐药物的患者中最高［20-22］。PONV可能延迟饮食的恢复、患者的出院，并增加经济费用［23］。本研究结果显示，术后24 h内与LSG相比，LRYGB 降低了 PONV(43.3%vs.72.0%)及严重呕吐(20.0%vs.44.0%)的发生率。

PONV的发生是由多原因引起的，包括对手术的生理应激、麻醉药与镇痛剂的反应，以及解剖学变异［24-25］。本研究对比分析了两组患者的性别、体重、体重指数及晕车史、PONV史、吸烟史等一般资料，差异无统计学意义。LRYGB组术后6～24 h的平均疼痛分数低于LSG组，6～24 h的PONV发生率、止吐药物的使用及严重呕吐率均降低。基于这些结果，疼痛通常是引起PONV的原因，术后减少腹部切口的疼痛不适，可能会降低LRYGB组PONV的发生率。Koivuranta等认为，手术时间延长是恶心呕吐风险增加的一个重要原因。本研究中，尽管LRYGB组手术时间较LSG组略高，但LRYGB组PONV发生率低于LSG组。其他因素，如术后6～24 h低的平均疼痛分数、LRYGB操作时对胃肠的牵拉减少，均可降低PONV的发生率。LRYGB改变了胃肠道原有的生理结构通路，胆汁、胰液通过胆胰臂直接进入共同通路，对胃肠吻合口的刺激减少，因而出现胃食管反流的几率较小;相反，LSG吻合口下端的胆汁、胰液可因胃食管反流的刺激引起恶心呕吐，成为PONV发生率较高的重要原因。另一方面，LRYGB时增加的麻醉/手术时间及低龄均可导致PONV发生率较高。总体而言，本研究结果显示术后0～24 h尤其6～24 h，LRYGB组PONV发生率低于LSG组。

总之，与LSG相比，LRYGB可降低术后0～24 h内PONV的发生率及其严重程度，潜在地降低了止吐药的使用及住院花费。因此，我们需要更多的随机预期试验制定更加标准的方法降低PONV。同时，尚需更多的随机前瞻性对照研究，以评估LRYGB与LSG治疗肥胖合并T2DM术后PONV的差异。

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