手术治疗成年人股骨髁剥脱性骨软骨炎的临床疗效

林 原 夏 春

厦门大学附属中山医院关节外科与运动医学科 厦门 361004

剥脱性骨软骨炎(osteochondritis dissecans，OCD)是指各种致病因素导致的局限性关节软骨及其软骨下骨病变，并逐渐与其周围正常骨分离、脱落的一种关节疾病，可发生于全身任何关节，但膝关节最常受累。至今为止，关于OCD 尚无明确致病机制，研究报道［1］，其与骨内微循环障碍、反复局部创伤以及骨化异常等因素有关。Aichroth［2］通过统计200例OCD 患者膝关节受损部位发现:膝关节OCD 最常发生股骨内外侧髁。股骨髁OCD 可分为多发于10～15 岁骺板尚未闭合的青少年型(juvenile osteochondritis dissecans，JOCD)和16～50 岁骺板已闭合的成人型(adult osteochondritis dissecans，AOCD)。很多青少年患者经非手术途径便可治愈，而成年人则需手术干预，本文对成年人股骨髁OCD 的外科治疗进行分析研究，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2010 -04—2013 -04 间本院接诊的40例成年人股骨髁OCD 患者作为研究对象。排除非手术治疗者及术后失访者，排除膝关节半月板损伤、类风湿关节炎、下肢畸形、膝关节骨折史等病例。其中男28例，女12例;患者年龄19～52 岁，平均年龄(32.6 ±2.3)岁。其中股骨外髁者18例，股骨内髁者22例。主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限及关节绞锁。

1.2 方法 所有患者均采用腰硬联合麻醉，术中患者取平卧位。(1)关节镜手术:大腿根部放置气囊止血带，采用髌下前外侧和内侧入路。常规探查滑膜、交叉韧带及半月板，明确软骨损伤部位及程度，评估病变范围及分型。有13例患者缺损区位于髁间窝边缘，由于剥脱骨软骨片碎裂而无法固定，关节镜下行局部清理并行微骨折，6例部分剥脱骨软骨片，8例完全剥脱均于关节镜下复位，采用可吸收软骨钉固定。(2)切开复位固定:采用膝关节前正中入路，经髌内侧切开关节囊及股直肌腱，充分暴露病灶。对10例骨软骨片过大者，经切开复位后采用AO 钛合金空心钉固定。(3)单髁置换:选择膝关节前正中入路，于髌内侧切开关节囊及股直肌腱，充分暴露病灶，清除股骨髁骨软骨缺损，采用截除胫骨平台骨片植骨填充缺损部位。3例股骨内髁OCD 晚期患者，内侧胫骨间室退变，剥脱骨片磨损后消失，行Biomet 单髁假体置换。术后采用加压包扎及冰敷处理以防止关节腔血肿，摘除剥脱骨软骨片同时行微骨折及关节镜下或切开复位固定术者术后采用卡盘支具固定膝关节，避免患肢免负重，4周后开始负重锻炼，以增加关节的活动度。单髁置换者拔除引流管后采用CPM 训练仪锻炼，扶助行器行走。

1.3 疗效评价方法 对患者术前术后进行Lysholm 评分和主观国际膝关节文献委员(IKDC)评分，评定膝关节功能，定期随访，将随访中最后一次评分与术前评分相对比，来评估治疗效果。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，术前、术后Lysholm 评分、主观IKDC 评分均采用配对t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组40例患者均获得1年以上的随访，平均随访时间(26.2 ±2.6)个月，术后终末随访患者Lysholm 评分和IKDC评分均明显高于术前，差异具有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 治疗前与治疗后终末随访患者膝关节功能评分比较(分，±s)

表1 治疗前与治疗后终末随访患者膝关节功能评分比较(分，±s)

项目例数 Lysholm 评分 IKDC 评分治疗前40 52.69 ±4.28 57.65 ±5.15治疗后 40 91.76 ±3.64 93.21 ±4.32 P P ＜0.05 P ＜0.05

3 讨论

膝关节是人体最复杂、最大、受作用力最强的关节。在所有膝关节外伤性疾病中，又以膝关节骨软骨损伤最为常见。对于成年人骨软骨块分离，不稳定型股骨髁OCD 和骨骺已闭合患者，保守治疗愈合效果差，应及早进行手术治疗。手术治疗可促进软骨下骨的愈合，固定不稳定碎片，修复缺损。手术治疗成年人股骨髁OCD 有多种方法［3-5］，包括关节镜下软骨下骨钻孔、骨软骨片摘除、裸露创面清理、软骨移植、软骨细胞移植、基质充填、剥脱骨软骨片固定术，切开复位固定术，单髁置换术等。针对不同类型、不同时期的成年人股骨髁OCD 病变，治疗方法的选择目前尚无明确的标准。通过术前运用MRI 及X 线等影像学全面检查充分评估股骨髁OCD 病变程度，可为临床治疗方式的选择提供重要依据。

Guhl［6］通过评估44例OCD 患者的关节镜下表现，发展了关节镜下的OCD 分类系统。按关节镜所见，股骨髁OCD 可分为四期，I 期:病变骨软骨稳定。II 期:软骨完整，早期存在分离征象。III 期:病变骨软骨部分分离。IV 期:病变骨软骨损伤呈火山口状，分离并形成游离体［7］。病变I 期患者一般采用镜下病变区微骨折法。据相关研究报道［8］，微骨折钻孔时穿过剥脱骨片与原位骨间的纤维软骨层，有助于新生血管形成。II 期、III 期、IV期患者，通常采用关节镜下不同手术方法固定不稳定的骨软骨片，将游离的骨软骨片固定于软骨缺损区域，恢复关节结构的完整性。绝大多数骨软骨片固定术均可在关节镜下完成。OCD 骨软骨片较薄者一般选择可吸收软骨钉固定，对剥脱骨折片较厚者一般采用金属钉固定。若剥脱骨软骨片碎裂无法固定，则选择骨软骨移植疗。该技术在修复中等面积骨软骨缺损方面疗效显著，要优于微骨折术。局部清创，摘除游离骨片，微骨折仅适用于治疗剥脱范围小位于髁间窝边缘的OCD。对于OCD 病变范围较大，关节镜下不能完成治疗者，应及时进行开放手术，采用多枚金属钉进行固定，可获得满意效果。对于部分病程较长，骨软骨缺损范围较广者或剥脱软骨块碎裂形成游离体无法固定，关节功能严重受损者，采用单髁置换手术治疗，术后可显著改善膝关节功能。

［1］严广斌. 剥脱性骨软骨炎［J/CD］. 中华关节外科杂志:电子版，2010，4(32):844.

［2］Aichroth P. Osteochondritis dissecans of the knee［J］. J Bone Joint Surg(Br)，1971，53(3):440 -447.

［3］张新涛，张文涛. 关节镜治疗踝关节剥脱性骨软骨炎［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，26(8):705 -708.

［4］Bentley G，Biant LC，Carrington RW，et al. A prospective randomised comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee［J］. J Bone Joint Surg (Br)，2003，85(2):223 -230.

［5］Aurich M，Anders J，Trommer T，et al. Autologous chondrocyte transplantation by the sandwich technique. A salvage procedure for osteochondritis dissecans of the knee［J］.Unfallchirurg，2007，110(2):176 -179.

［6］Guhl JF. Arthroscopic treatment of osteochondritis dissecans［J］.Clin Orthop，1982，167:65 -74.

［7］Ferkel RD，Heath DD，Guhl JF.Complications in foot and ankle arthroscopy［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，18(25):89-104.

［8］赵振拴，张书信，陈百成. 距骨骨软骨病损的手术治疗与康复［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2008，23(1):30 -31.