Her-2阴性乳腺癌中激素受体、Ki-67、P53 的表达与蒽环类新辅助化疗疗效的关系

徐玲玉 江 勇 杨 澜

苏州大学附属第三医院 常州 213000

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，有数据显示我国女性乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，在大城市中已跃居女性恶性肿瘤之首。乳腺癌的诊治近年来取得飞速发展，治疗模式也在不断更新，大量研究证实乳腺癌是一种全身疾病，在早期即可能存在微转移。在个体化治疗的时代，新辅助化疗已成为乳腺癌的重要治疗方式之一。Her-2(人表皮因子生长受体)是乳腺癌明确的预后指标和药物治疗效果的预测指标，曲妥珠单抗的问世改变了Her-2 阳性乳腺癌的预后，使患者获益。而Her -2阴性乳腺癌的治疗模式目前仍是研究的热点，本研究旨在通过对我院78例术前空芯针穿刺明确诊断为Her -2 阴性乳腺癌的患者的观察，了解激素受体、Ki-67、P53 与蒽环类新辅助化疗疗效的相关性，寻找Her -2 阴性乳腺癌新辅助化疗疗效的预测因子。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010 -01—2013 -10 间我院收治的乳腺癌患者78例，均为女性，年龄34～69 岁，中位年龄52.6 岁。术前行空芯针穿刺明确病理及免疫组化类型，78例均为浸润性导管癌。Her-2 检测均为阴性，分期均在IIB 期以上。ER、PR 双阳或单阳者42例，ER、PR 双阴性者36例，Ki-67 阳性者46例，Ki-67 阴性者32例，P53 阳性者31例，P53 阴性者47例。化疗前体表标记肿块大小，做好记录。

1.2 免疫组化染色方法 所有乳腺组织标本均用4%甲醛固定24 h，常规石蜡包埋后连续切片，HE 染色，光镜观察。采用免疫组化SP 法染色。

1.3 评判标准 (1)Her -2 标准:Her -2 阳性细胞为膜着色，不着色为阴性，着色阳性细胞数＞10%为阳性，其中着色弱且不连续为弱阳性(+)，着色中等部分不连续为阳性(+ +)，着色强且连续为强阳性(+ + +)。由于未对Her -2(+ +)的病例进一步进行FISH 检测，本研究将Her -2(+ +)及以下者定义为阴性。(2)ER、PR 标准:肿瘤细胞无细胞核棕黄染色≤10%的细胞核较弱棕黄染色为阴性，＞10%的细胞核棕黄染色则为阳性。(3)Ki-67 标准:以肿瘤细胞核呈棕色为阳性细胞，着色细胞比例＞25%定为阳性。(4)P53 标准:P53 蛋白阳性表达主要定位于细胞核，癌细胞核中出现棕黄色颗粒着色即为P53 阳性细胞。阳性细胞＞10%定义为P53 阳性。

1.4 化疗方案 新辅助化疗方案为AC 或CEF 方案4周期，具体为:(1)AC 方案，环磷酰胺600 mg/m2静注第1 天，表阿霉素90 mg/m2静脉注射第1 天，1 次/21 d。(2)CEF 方案，环磷酰胺500 mg/m2静注第1 天，表阿霉素90 mg/m2静注第1 天，氟尿嘧啶500 mg/m2静脉持续滴注第1、8 天，1 次/21 d。

1.5 疗效评价 所有患者接受四周期化疗后测量肿块大小，做好记录。临床疗效按照WHO 的RECIST 的单径测量标准评价:测量肿块最大径线。完全缓解(CR):所有目标病灶消失。部分缓解(PR):基线病灶长径总和缩小≥30%。疾病进展(PD):基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶。疾病稳定(SD):基线病灶长径总和有缩小但未达PR 或有增加但未达PD。总有效率(RR)=CR+PR。病理疗效:患者行四周期化疗后行乳房切除术或保乳术，切除标本用10%福尔马林固定，对肉眼见有残余病变的肿块区和肿物旁区多点取材。所有取材标本行常规石蜡固定切片，HE 染色。根据肿瘤细胞出现变性坏死反应的面积分为5 级(Miller and payne)。G1:个别癌细胞有变化，但总数未减少。G2:癌细胞少量减少，但总数量级仍高。G3:癌细胞中度减少，最高可减少达90%。G4:癌细胞显著减少，仅见分散的细胞簇。G5:原肿瘤部位已无癌细胞，即pCR。化疗后组织病理达到G4 和G5 者视为有效，达到G3 者视为稳定，达到G1 和G2 者视为无效。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行分析。临床资料的描述采用百分比。激素受体、Ki -67、P53 与新辅助化疗疗效关系采用t 检验。检验水准为α =0.05，P ＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 激素受体与Her-2 阴性乳腺癌蒽环类新辅助化疗疗效的相关性 42例ER、PR 双阳或单阳患者，临床完全缓解2例，部分缓解14例，疾病进展3例，疾病稳定23例，总有效率(CR +PR)38.10%。其中病理疗效达到G1 者9例，G2 者9例，G3 者18例，G4 者6例，G5 者2例。术后病理有效率(G4 + G5)19.08%。36例ER、PR 双阴性患者，临床完全缓解5例，部分缓解21例，疾病进展2例，疾病稳定8例，总有效率(CR + PR)72.22%。其中病理疗效达到G1 者4例，G2 者5例，G3 者10例，G4 者11例，G5 者6例。术后病理有效率(G4 +G5)47.22%。激素受体双阳或单阳者与激素受体双阴者相比，临床总有效率及术后病理有效率差异均有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 激素受体与Her-2 阴性乳腺癌蒽环类新辅助化疗疗效的关系 ［例数(%)］

2.2 Ki-67 与Her-2 阴性乳腺癌蒽环类新辅助化疗疗效的相关性 78例乳腺癌患者中Ki -67 阳性表达46例，临床疗效总有效率(CR+PR)27例(58.70%)。其中术后病理有效率(G4 +G5)24例(52.17%)。Ki-67 阴性表达32例，临床疗效总有效率(CR+PR)13例(40.63%)，术后病理有效率(G4 +G5)7例(21.88%)。临床总有效率差异无统计学意义(P ＞0.05)，术后病理有效率差异比较均有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表2 Ki-67 与Her-2 阴性乳腺癌蒽环类新辅助化疗疗效的关系 ［例数(%)］

2.3 P53 与Her-2 阴性乳腺癌蒽环类新辅助化疗疗效的相关性 78例乳腺癌患者中P53 阳性表达31例，临床疗效总有效率(CR+PR)14例(45.16%)，其中术后病理有效率(G4 +G5)11例(35.48%)。P53 阴性表达47例，临床疗效总有效率(CR +PR)18例(38.29%)，术 后 病 理 有 效 率(G4 + G5)13例(27.66%)。临床总有效率及术后病理有效率差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表3。

表3 P53 与Her-2 阴性乳腺癌蒽环类新辅助化疗疗效的关系 ［例数(%)］

3 讨论

新辅助化疗又称术前化疗，是指对非转移性肿瘤在局部治疗前进行的全身性、系统性的细胞毒性药物治疗。其可降低肿瘤分期，提高手术切除及保乳可能，控制亚临床转移，并且可以测试个体化疗药物的敏感性。大样本随机对照研究，NSABP B18及国内研究显示，新辅助化疗组和术后辅助化疗组的总生存率相同，但新辅助化疗组出现完全缓解的患者预后更好［1-2］。目前我国新辅助化疗已经越来越多的应用于临床分期IIB 期以上乳腺癌患者。国内［3］及国外许多研究针对激素受体、Ki -67、P53 在新辅助化疗前后的变化及其表达是否能预测新辅助化疗的疗效，其中后者对于指导临床实践更具有举足轻重的作用，但各家结果报道不一，仍存在争议。

ER、PR 的表达对于乳腺癌患者具有重要意义，一是可预测患者的预后，二是内分泌治疗的依据。但ER、PR 的表达与新辅助化疗疗效的关系，有无相关性，尚无定论。有研究认为［4］，ER阴性的肿瘤细胞对于阿霉素类药物具有很高的敏感性，且随肿瘤细胞的扩增能力增强，对化疗敏感性也随之增加，ER 阴性的肿瘤较ER 阳性的肿瘤复制能力更强，对化疗可能更加敏感。欧洲乳腺癌协作试验［5］总结1 350例接受新辅助化疗乳腺癌患者，ER 阳性患者达到pCR 率为12%，而ER 阴性患者pCR 率则高达42%。本组显示激素受体双阳或单阳者与激素受体双阴者相比，临床总有效率及术后病理有效率有显著性差异，提示ER、PR双阴性者新辅助化疗疗效较高。

Ki-67 是一种定位于细胞核、半衰期短、与增殖相关的非组蛋白核蛋白，除G0 期、G1 早期外，其他各期均有表达，M 期达到高峰。研究表明［6］Ki-67 与肿瘤的发生、侵袭、种植与转移过程相关。Ki-67 在正常组织的静息细胞中几乎不表达，而在增生组织中广泛表达。Ki-67 阳性表达率高，反映肿瘤细胞增殖活性强、恶性程度高，患者预后差。有研究认为［7］，Ki -67 可作为乳腺癌新辅助化疗的敏感性指标，化疗药物对增殖活跃的细胞杀伤力更强，并诱导其凋亡。有研究表明［8］，Ki-67 表达＞20%的患者在新辅助化疗后有更多获益。本组结果显示Ki -67 阳性者与Ki-67 阴性者相比，临床总有效率未见显著性差异(P ＞0.05)，术后病理有效率有显著性差异(P ＜0.05)。提示Ki -67阳性者可能新辅助化疗疗效更高。

P53 是乳腺癌中研究最多的抑癌基因，野生型P53 与细胞周期的调控、DNA 修复、细胞凋亡有重要的相关性，主要通过诱导可逆或不可逆的细胞周期阻滞，提高DNA 的修复能力和抑制新生血管形成，发挥其抑制增殖的作用，突变型P53 失去其抑癌作用。有报道认为［9］，突变型P53 可以抑制野生型的活性，引起细胞转化，促进细胞恶变、延迟或组织细胞凋亡，由于半衰期延长，免疫组化检测到的P53 均为突变型，P53 突变与乳腺癌的预后不良显著相关。研究表明［10-11］，P53 阳性患者对蒽环类药物敏感性差，可能与突变P53 保护肿瘤细胞逃避化疗药物诱导的凋亡有关。本研究显示，P53 阳性组与P53 阴性组相比，临床总有效率及术后病理有效率未见显著性差异(P ＞0.05)。提示P53 表达与新辅助化疗疗效无明显相关。

本研究提示Her-2 阴性乳腺癌患者中ER、PR 双阴、Ki-67阳性者与蒽环类新辅助化疗疗效相关，疗效较好，但其是否为新辅助化疗取得PCR 的预测因子，尚待大样本的临床研究进一步证实，且肿瘤对于化疗的敏感性受多种因素的影响，结合其他生物学标记物进行综合分析可能更全面预测新辅助化疗疗效，指导临床实践。

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