腹股沟疝临床路径应用体会

胡知齐 许榕生 吴文周

安徽省第二人民医院普外科 合肥 230041

临床路径作为一种单病种质量管理的有效手段，目前在国内外医疗实践中已得到广泛认可。我院普外科自2011年7月份开始也建立了治疗腹股沟疝的临床路径，总体效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组成人腹股沟疝手术181例，选择单侧腹股沟疝无合并嵌顿绞窄或其他基础疾病患者纳入临床路径组，共计126例，其中男119例，女7例;年龄19～82 岁，平均55.3 岁。选择同期未进入临床路径的腹股沟疝患者55例作为对照组，其中男53例，女2例;年龄32～90 岁，平均67.7 岁。

1.2 治疗方案 参考原卫生部及山东济宁医学院的临床路径流程，我科制定了可供执行的腹股沟疝临床路径表格。所有患者在入院当日完成病史采集、体格检查及住院宣教等项目，并安排进行术前检查(包括血常规、凝血四项、肝肾功能、血糖、血电解质、感染性疾病筛查、心电图、胸片等)。第2 天根据以上检查结果，做术前评估，确定是否进入临床路径管理。对进入临床路径组需向患者及家属交代临床路径相关内容，包括围手术期注意事项。然后选择手术方式，签署手术知情同意书，完成各项手术前准备。第3 天为手术日，术前30 min 预防性应用抗生素(为一代头孢类药物，过敏患者选用青霉素或红霉素类)。术后6 h开始进食，术后24 h 内可预防性应用抗菌药物。术后第2 天建议患者自行下床活动，切口换药，1 次/2d，1周后拆线。出院标准:患者无发热，切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血等情况，无需要住院处理的并发症和(或)合并症。对照组除以上所列诊疗外，部分患者术前根据需要进行心脏彩超、肺功能、肝胆胰脾彩超、腹部CT、腹股沟彩超等检查，然后再择期手术。手术后应用抗炎止血药物2～3 d，合并基础疾病或有并发症患者尚需使用其他治疗性药物，至切口完全愈合后出院。

1.3 评价指标 对两组患者平均住院天数、平均住院费用(包含疝补片费用)、回访满意率等指标进行比较，对未参与临床路径及临床路径变异主要原因进行归类统计。

1.4 统计学方法 采用SAS8.1 统计软件对数据进行处理，两样本均数等计量资料比较用t 检验，计数资料比较采用χ2 检验，以P 值＜0.05 认为有统计学意义。

2 结果

临床路径组的住院时间、住院费用均明显减少，患者满意率得到提高，与对照组比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。未进入临床路径患者55例，占总病例数的30.4%，按病情分类如下:其中双侧疝15例，肠管嵌顿绞窄15例，合并高血压、心脏病、脑血管意外、恶性肿瘤、慢阻肺等内科疾患17例，合并鞘膜积液、隐睾等泌尿系疾患4例，复发疝4例。临床路径组共有12例因出现合并症退出，其中切口感染5例，阴囊血肿4例，合并肺部感染、肾功能不全及不全性肠梗阻各1例，变异率为9.5%。

表1 2 组患者住院情况比较

3 讨论

20 世纪80年代中期，为控制医疗服务成本，临床路径在美国诞生。它是以循证医学证据和指南为指导，医疗、护理及相关专业人员针对某种疾病所建立的一套标准化诊疗模式，让患者从住院到出院都按此程序来接受治疗和护理，从而规范诊疗过程，促进质量管理，其目的是为了减少资源的浪费，同时又要能获得最佳的医疗护理服务。经过20 多年的发展，临床路径已在全世界得以广泛开展，目前有较多研究证实，临床路径能在保证医院服务质量的前提下，缩短住院天数，降低住院费用，已显示出良好的效果［1］。

我国自1998年开始，陆续有一些大医院相继引入这一新的管理模式。2009年，原卫生部出台了临床路径管理指导原则，并于2010年制定了22个专业112个病种的临床路径标准流程，其中普外科有10个病种，包括腹股沟疝在内。我科根据医院安排，于2011年开始实施腹股沟疝临床路径，两年来临床路径入径率为69.6%，入径后完成率为90.5%，基本达到了预期的效果，主要体现在以下三个方面:(1)由于临床路径规定了标准的住院流程，剔除不必要的住院日，无论是等待手术时间和术后恢复时间均有缩短，从而降低了患者的住院床日，增加了床位的流动，临床路径组住院时间较传统治疗平均缩短2～3 d。(2)因规范了医生的医疗处方行为，最大限度减少了各种因素干扰，住院费用较传统治疗平均减少约1 000～2 000 元，明显减轻患者的经济负担。尽管在急诊、合并基础疾病或出现并发症等情况下，可导致用药时间或用药种类的增加，住院时间相应延长，从而导致费用增加，但减低的主要原因与规避各种不合理用药有关，尤其是抗生素的合理应用。(3)临床路径要求医师、护士以口头和书面形式告知患者及家属临床路径具体步骤，充分满足患者的知情权，并进行有效沟通，同时综合前述两方面因素，患者的满意率得到明显提高。因此临床路径的推行，符合国家卫生改革的需要，能让老百姓以低廉的费用享受优质的服务。

实施过程中，我们也发现需改进问题:(1)临床路径的完成涉及多个部门科室，医院应成立相应管理机构，进行统一协调运作，保证各环节的顺畅实行。(2)术后恢复时间可以进一步缩短，目前有些医院为了加快床位周转，已实行日间手术［2］，但在当前社区卫生服务不十分完善的情况下，要加强双向转诊，并建立出院随访系统。出院时详细告知各种注意事项及科室联系方式，专人负责，定时电话随访出院患者，了解伤口愈合情况及有无并发症及复发，必要时复查。(3)对因并发局部出血或感染引起的变异，需精细手术操作，加强无菌管理，预防各种并发症的发生。(4)因高龄患者易合并或并发各种心肺脑疾患，在路径人群的选择上，年龄因素应予以考虑。(5)对不同的腹股沟疝手术方法如开放式无张力疝修补与TEP 手术，应实行差异化管理，进一步细化临床路径［3］。

目前我国临床路径的开展还存在开展范围小、病种较单一等问题。我们要根据医院的专业特点及实际情况，筛选合适临床路径病种，建立各具特色的路径［4］。同时，临床路径是个动态的、可持续发展的治疗模式，国内外尚无标准的单病种临床路径流程，在实施过程中，医务人员需对各种存在的变异进行记录和分析，根据反馈的问题持续改进，不断修订和优化［5］。有报道通过PDCA 循环对患者进行管理，可及时从中发现问题，解决问题，逐步完善临床路径，使医疗质量获得持续提升［6］。

总之，腹股沟疝临床路径的发展，要以患者为中心，规范医护诊疗流程，提高工作效率，以控制医疗成本，提高医院及科室管理质量。尽管还存在一些不足和缺陷，但其在临床实践中是有效且切实可行的，是一种值得推广的单病种质量管理模式。

［1］Willis B，Kim LT，Anthony T，et al.A clinical pathway for inguinal hernia repair reduces hospital admissions［J］. J surg Res，2000，88(1):13 -17.

［2］国永生，张忠涛.腹股沟疝无张力修补日间手术516例报告［J］.临床外科杂志，2007，15(2):139 -140.

［3］梁伟潮，朱应昌，陈启生，等. 临床路径在腹股沟疝中的差异化管理［J］.河北医学，2013，19(2):241 -243.

［4］刘振红，王班，潘艳，等. 三级甲等医院普外科临床路径病种筛选及实施对策研究［J］. 中国全科医学，2012，15(11):3 792 -3 795.

［5］Panella M，Marchisio S，Di Stanislao F.Reducing clinical variations with clinical pathways:do pathways work?［J］. Int J Qual Health Care，2003，15(6):509 -521.

［6］肖志华，梁坤兰，岑君.PDCA 循环在临床路径和持续医疗质量改进中的应用［J］.广西医学，2012，34(7):881 -882.