我国医学本科生教育的现状及思考*

李翠兰，廖一名，邓依凡，蔡 翔，曾雅珍，宋丽萍 (广州医科大学附属第三医院妇产科，广东省产科重大疾病重点实验室， 广州 5050;香港教育学院)

近年来，社会经济发展、疾病模式改变对医疗服务提出了更高的要求，为培养适合新时代要求的医学精英，满足社会发展和人民生活水平提高的需要，医学教育改革势在必行。美国、英国等发达国家和地区的医学教育走在了世界医学教育的前列，分析借鉴它们优秀的医学教育模式，对于解决我国本科医学教育所面临的问题，拓宽医学本科生教育的视野，提高教学质量以及深化医学教育改革有着重要意义。

1 发达国家优秀的医学教育模式

1．1 美国医学教育 美国现代医学教育主要实行“4+4”医学教育模式，有着自身的独特性和优越性，已经形成了一系列多层次、多规格的学位制度和完善的教学、培养、管理体系。报考医学院的学生一般要先完成本科四年的理工科学习，取得相应的理学、工学学士学位。四年的医学前本科教育使医学生在大学期间能学习到更多的理工科基础知识，养成多元化、多角度的思维方式，熟练掌握多领域实践技能［1］。然而，四年的本科教育也不是绝对的，有些医学院允许学生提前报考。在美国125所医学院校中，约19%的医学院允许高中毕业后报考，10%允许本科二年级以上报考，57%允许本科三年级以上报考［2］。医学院学制为四年，前两年学习医学基础理论知识，后两年在医生的指导下，进入教学医院病房或社区门诊实习［3］。而且，美国医学教育有着严格的考核制度，通过考试、考核、答辩等各个环节，建立一整套完善的评估制度来提高医学生质量。美国医学教育以医学院教育为起点，毕业后教育为重点，完整性和连续性很强。医学生毕业后，尚需经过2－8年的继续医学教育，才能成为专科医生或社区医生。

1．2 英国医学教育 英国崇尚的是精英教育，各医学院入学的要求非常严格，根据考生A-level成绩、学业意向、推荐信及专门为英联邦国家医学生设计的语言与智商测试(the undergraduate medicine and health sciences admission test，UMAT)的成绩来评定考生。以3万人大学医学院为例，总成绩前200名的考生获准面试，面试后所有分数累计前100名的考生才可能被录取为临床各专业学生［4］。与国内医学院校大量扩招、“宽进宽出”的模式相比，英国医学教育保证了其“精英教育”的目的［5］。英国的医学学制一般为五年制，前2年为基础医学，后3年为临床医学，毕业后要成为专科医生尚需经过3个阶段的职业教育:第1年经过初步培训成为注册前住院医师;随后经过2－3年的专业培训，合格后成为高级住院医师;再通过4－6年的注册专科医师培训才能成为一名正式的专科医生。这种精英培养模式，为英国输出了许多优秀的医学人才，也确保了从业医生的医疗水平。

2 我国医学教育的现状剖析

我国的医学教育注重培养学生对知识的传承和对学术权威的尊重，采用的是传统医学培养模式，该模式重理论轻实践、重科技轻人文、重共性轻个性，在一定程度上限制了学生的主动性和创造性，不利于培养精英医学人才［6］。这种传统主要体现在以下几个方面。

2．1 录取和考核的形式 我国本科医学教育大多实行五年学制，高中毕业生的高考成绩只要达到医学院校的分数线就能报考，录取除了体检外基本没有其他限制。而且近些年招生规模不断扩大，本属于精英教育的医学院校放低分数，降低标准，使得招收数量虽然上升，生源质量却不容乐观。这种以高考成绩为标准的入学制度并不能清楚了解学生各方面的能力，医学生素质良莠不齐，容易出现“高分低能”的现象。大学期间的考核偏重于理论卷面成绩，缺乏综合性、全面性和常态性，本科医学生只要拿到相应的学分和通过毕业考试，就能顺利毕业并拿到学士学位，而综合素质、人文素质却没有纳入考核范围。这种“宽进宽出”的制度并不利于培养精英医学人才。

2．2 课程设置和教学模式 根据《中国高等医药教育课程指南》，我国本科临床医学专业大多实行“基础－临床－实习”的传统模式，课程设置以学科为单位，课程门类多，各学科之间缺乏有机联系，教学内容存在交叉重复，未能形成整体优化的课程体系，学生深感课程任务繁重，学习压力大。不少医学专业的授课教师仍采用“填鸭式”的传统教学方法，讲授的知识不能很好地联系临床。这种授课方法以教师为中心，师生互动较少，学生在课堂上跟着教师的思路来学习，未能意识到自主学习、自主研究的重要性，难以提高自己独立思考和创新思维的能力。且只注重被动地接受知识，忽视了学习能力和学习方法的培养，长此以往，学生便会疲于记忆，为应付考试而学习，少有时间进行自主思考。这样的结果往往是学生考试后很容易把所学的知识遗忘，而且主动学习能力和创新能力也慢慢缺失，变得趋同而失去个性。

2．3 教育标准和教学目标 随着世界医学教育联合会(world federation for medical education，WFME)的《本科医学教育国际标准》和国际医学教育专门委员会(institute for international medical education，IIME)的《全球医学教育最低基本要求》(global minimum essential requirements，GMER)等文件的出台［7］，我国在参考国际医学教育标准要求的基础上，制定了《中国本科医学教育标准》，文件中要求本科医学毕业生要达到思想道德与职业素质目标、知识目标和技能目标等具体化要求，但对医学人文和沟通能力等方面的内容却没有明确的定义和说明。实际上，我国医学生的教学目标侧重于医学理论知识的传授，忽视了综合能力的培养，医学生知识面狭窄，不注重社会实践，与人沟通能力不足。班级授课是学生主要的学习方式，医学基础课程过于集中，实践课程少，医学理论教育和临床脱节严重，教学早期基础脱离临床，后期临床脱离基础［8］。学生缺少动手操作和探索的机会，造成的结果是他们多是会考试的“好学生”，但实践操作和与人沟通等方面的表现却不尽人意，对照GMER等国际标准的具体内容，大多发达国家不承认我国医学教育学历学位文凭。

2．4 临床实习的方式 医学生的实习期多为一年。在医院，实习生的角色依然是“学生”，在查房教师的身后旁听或在旁边观摩手术过程，平常的实习内容是书写病历、开化验单或进行简单的临床操作如换药等。实习生工作简单，缺少压力和责任，带教老师也因为工作繁忙，精力有限，为提高效率和防止出现医疗纠纷，多亲手完成工作，这减少了实习生动手实践的机会［9］。部分实习生在实习期间花费不少时间和精力寻找就业机会和为考研作准备，主动参与临床实践的意识也不强，对实习不够用心，和患者沟通较少，所以实习达不到理想的效果，这对培养他们医疗服务意识和医患沟通技巧十分不利。

3 对我国医学本科生教育的启示

美、英等发达国家优秀的医学教育模式，对我国进行医学教育改革具有一定的指导意义。

3．1 实行 PBL教学模式 PBL(problem-based learning)教学模式在国外已经得到了良好的验证，我国一些医学院校也已经开始探索和实行该模式，但在全国有效推行还缺少条件。PBL教学是“以问题为基础”的教学法，改变了以“教师－教室－教材”为中心的传统教学方式，以一个问题或案例为中心，能充分调动学生的学习积极性和主动性。PBL教学通常以几名学生为一个学习小组，通过搭建情景，提出医学问题，每个小组需分工合作，独立完成相应资料、数据的收集和整理，然后小组内就病史、病因、临床表现等方面进行讨论，最终得出该疾病临床诊断和发病机制。教师以一名指导者的角色，引导学生多角度思考问题，深入理解所学知识，加强各学科之间的联系。该模式充分给予了学生实践和探索的机会，让学生主动参与，查阅相关资料，灵活运用所学知识并解决实际问题。例如，广州医科大学病理课就采用该种教学模式。同学们课前主动查阅资料，课上积极讨论，学习兴趣空前高涨，学生成为课堂的真正领导者。这一成功案例表明，让同学们自主思考、探索、学习，比老师直接教授更加有效。

3．2 尽早接触临床 尽早接触临床能充分加强医学教育理论和实践的联系，是我国医学教育和国际接轨的一个有效方式。早期接触临床，可以让处于基础医学学习的学生对医疗系统、医疗服务和自己的职业生涯有一个整体的初步认识，进而做好自己的职业生涯规划，而且使基础医学、临床医学等课程交叉融合，加强联系，能充分激发学生的兴趣，调动他们的学习积极性，还能让他们早期就了解临床工作中若干注意事项，养成良好而规范的习惯，避免以后出现此类错误。早期接触临床的课程可以由浅入深，从简单到复杂，大致可以分为两个阶段。第一个阶段可以先让学生旁听学术讲座、接受医德医风教育、熟悉医院各项规章制度、学习临床基本沟通技巧、了解门诊和入院的基本流程等;第二个阶段的内容包括临床见习，让学生学习填写各项化验检查单和辅助检查申请单、采集病史、熟悉病历内容并书写病历、基本的体格检查，掌握常用的消毒灭菌法和医疗护理技术等［10，11］。由于低年级学生还没有掌握扎实的医学基础知识，所以早期接触临床，目的是使学生早期便对医学职业有更深的了解，激发成为一名医生的兴趣，并将所学的知识用于临床实践，认识到所学的理论知识与实际临床的相关性，加深对其的理解和掌握。临床过程中，会经常与病人接触，在带教老师的指导下，能了解各种疾病的诊疗方法，有利于培养医学生临床思维的能力和与患者沟通的能力，学会如何处理患者疾病以外的其他问题，这会使他们以后开展临床工作时更加从容。

3．3 人文素质和综合能力的培养 现今实行素质教育的呼声越来越高，加强对医学生的人文教育也越来越迫切。受传统医学教育的影响，许多医学生重知识、轻人文，忽略了自身道德和人文素质的培养［12］。医学生应该适应“以疾病为中心”向“以病人为中心”的转变，加强对医疗服务的认知，在实践中学会换位思考，理解病人和患者家属的痛苦，给予他们更多的关怀。医学院校也应该开设更多的人文科学教育课程，为医学生树立正确的价值观和道德观。综合能力是评判高质量医学人才的重要标准，医学院校在教学中应该倡导学生积极主动地进行实践，培养发现问题、思考问题、解决问题的能力，在考核中也应该加大对综合素质的考评，促使医学生有意识地提升自身综合能力。

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