基于PBL教学法的临床药物治疗学教学改革探索

关凤英，石 卓，靳英丽，纪影实，陈 立 (吉林大学基础医学院药理学系， 长春 130021; 通讯作者)

21世纪为知识大爆炸时代，对于知识的简单传授和灌输已经不符合新世纪创新人才培养模式的需求，传授学生受益终生的学习方法已经成为培养学生的主旋律［1］，即“授之以鱼不如授之以渔”。PBL教学法是problem-based learning的简称，是“基于问题式学习”或“问题导向学习”的自主学习模式［2］，是倡导让学生通过讨论、提问、自学和合作解决问题，培养学生自主学习能力、终身学习能力和发展学生综合思考能力的新型的教学方法和教学理念。为培养医学生的自主学习意识及小组学习的团队精神，吉林大学基础医学院药理学系于2012－2013年秋季短学期开设临床药物治疗学，在PBL这一新的教学形式上做了大胆尝试，经过两轮教学，有了一些经验与心得。

1 教学时间与教学对象的安排和选择

1.1 教学时间 为了充分保证教学质量，我们将上课时间选为秋季短学期，此学期特点为学期较短，一共5周课程，学生的课业不是很繁重，有充足的自主学习时间，这样可以避免学生对PBL教学有抵触情绪。并且短学期老师的教学任务也不紧凑，能够全身心投入教学改革，潜心研究。

1.2 课程的介入时机 虽然欧美医学院是在医学授课的开始阶段就使用PBL教学法，这种模式也已经成熟且已取得良好的授课效果，但是我国的学生已经常年适应了以学科为中心的授课方式，也习惯于捧着教科书以教师为中心，聆听老师事无巨细的讲解。为了能够使课程顺利开展、让学生放下思想负担，使学生有逐渐接受的过程，并且也为器官系统整合课程教学改革进行教师经验的积累，我们决定授课的对象首先选择医学三年级的医学生，因为这时的学生已经系统学习过机能及形态学等各门学科，基础知识比较完善，他们有早期接触临床的愿望和兴趣，选择这个切入点上课，可以充分激发学生的学习热情。

1.3 授课对象的确立 在选择授课对象群体方面，我们充分考虑了客观教学条件及学生等方面的因素，最后决定应用于八年制医学生。首先，这些学生自身素质较高、学习能力较强，容易接受新的理念和教学方法，亦能够积极配合教学的进行;其次，由于PBL为小组教学，属于精英教育［3］，对教学场所和师资力量要求较高，所以为了在有限的师资力量的前提下保证良好的教学效果和教学质量，我们选择了人数相对较少的医学八年制学生，将该班37名同学分为4个讨论小组。

2 PBL的师资准备

虽然课程形式为学生的讨论式自主学习，作为导师只负责引导，但是这种形式对授课教师是非常有挑战性的［4］，有些老师也会有抵触情绪。为了迎接这一挑战，首先应充分做好课前的师资准备。我学系积极派出青年教师赴美国加州大学洛杉矶分校参加教学系统培训，并调动教师的积极性参加校内外举行的有关PBL的培训讲座、经验交流会议，使教师深入了解并接受这一授课方式，摒弃教师主宰课堂的固有观念，充分理解PBL不是理论讲解课，要避免教师控制课堂成为中心和主角;其次，由于案例密切联系临床，这就要求教师要扩展自身的知识面，接受临床的一些新进展和掌握药物综合应用，这样才能够有能力和自信把控课堂，引导讨论沿着正确的方向进展。为了保证教学质量，我们在师资上将有临床医生经验与无临床医生经验的进行1∶1配备;而且为了密切配合课堂教学，我们要求导师参与编写病例，并且在授课前后分别组织备课会议和总结会议，这样能够及时发现共性问题并且商议有效的解决办法。

3 PBL课程病例的选择和编写

3.1 案例的合理性 PBL的实质为以问题为导向的一种学习方法，医学院本科阶段的教学培养目标是以培养临床医生为目的，而不是培养专科的科学家，故而作为PBL课程灵魂和核心的病例，“案例设计以我国当代重大疾病、常见病、多发病为主［5］，问题设置与临床门诊、急诊所遇到的情景相似，且病例设置需具有合理性，以临床病历为基础，严格遵守病人的发病及治疗转归客观事实”。为达到这一标准，所有案例的编写由一线教师完成，并由临床医生或有临床经验的教师审阅，以保证案例的临床合理性、真实性。

3.2 案例的趣味性 作为学习的载体，一个好的案例，需要具有趣味性，这样才能够调动学生学习的热情与积极性，并且能够帮助学生完善知识结构，“在用中学”和“在学中用”。所以在遵守病历合理性的原则上，加入背景及故事情节，例如病人的家庭社会背景、职业背景，发病诱因等各种因素，使案例如故事一样具有立体感和可读性，有引人入胜的特点，案例问题直观，比如:“医生，我的妈妈昏迷了”，“医生，我的女儿不能呼吸了”等，但是案例情节留有悬念，使其更加生动，具有可讨论性。

4 PBL课程实施形式

临床药物治疗学共为20学时，我们这次尝试共设置4个案例，每个案例一共四个学时，分别于每周的周一、周五以两个学时完成，剩余学时配备给学生留为自主学习时间。PBL学习小组一般由9个学生和一个导师组成，每个案例需要指定组长及秘书各一人，通常由组长领导讨论，秘书记录。

4.1 PBL的课堂流程 成功的PBL在教学当中应该渗透临床循证医学的理念，使其有早期接触临床的意识［6］。为了达到这一教学目标，周一初次接触案例的时候，案例一般按门诊或急诊接触病人的顺序分为几部分序贯发放，比如通常第一部分为病人现病史，第二部分为一些辅助检查，第三部分为治疗措施，在接受每一段病例时，学生需要识别关键信息，建立假设，从已有信息决定下一步需要什么新的信息并且推断诊治计划，在讨论中不断修正假设，提出并筛选学习目标。这样的序贯发放案例各幕，首先可使学生在看到下一幕前有充分的脑力激荡过程，迅速提炼信息、建立假设及提出诊治计划，其次能使学生在后续逐渐丰富的线索中学会处理临床问题的思维方法，避免讨论方向偏离。通过对讨论的过程管理，促进学生临床思维的建立。讨论结束后整理、分配学习目标。周四中午之前，学生完成自己的学习目标，并且书写一篇论文。周五，将自己的学习目标以PPT形式展示给组内成员，组员有疑问可以自由提问并讨论。最后由组长回顾并梳理病例，着重于案例中疾病发生、诊断及治疗等各个环节的机制和内在联系。

4.2 PBL的课外学习方式 PBL教学注重学生自主学习能力的培养，课后要求学生书写参考文献充足、论点明确、信息足够，并且有关学习目标的论文，文字总量在1500字左右，通常引用3篇或3篇以上可信赖的参考文献。除了前两个病例，学生每周花费2－3小时准备学习目标(因为最初学生需要逐渐培养必要的学习技巧)，这样能够减轻学生负担。为建立整个学习小组的密切联系，我们为每个小组建立了QQ群，学生和导师可以在这个信息平台上讨论未明了的问题。周四8点之前必须将学习目标的论文上传于本讨论组的QQ群，以供导师及其他学生分享、学习。

5 学生参与规则

5.1 在讨论中的要求 为保证课堂讨论顺利进行，并充分考虑同学个性、性别及文化方面的差异性［7］，我们要求学生保持必有的职业操守，必须准时到课，尊重其他同学和导师，并且注意讨论过程中不要一个人占用时间太多以凸显自己，允许其他成员积极参与;也不要过于害羞，勇于表现出来。需要的时候，以适宜的方式给予同学及导师建设性的反馈意见。

5.2 在回馈过程中的要求 因为PBL为小组学习，成功的小组学习依靠所有学生的努力和相互分享，故而学生需要毫无保留地将自己所掌握的知识与大家分享。在第二次课汇报之前，需要学生准备在第二幕复述病例，并阅读学习其他成员的论文。周五以PPT形式将自己的学习目标展示给组内成员，时间控制到5－10分钟以内。

6 PBL的考核标准

有文献证明，经过PBL学习过程的医学生虽然在考试卷面分数上与传统方式的没有差别，但是在促使医学生向临床大夫转变的能力准备上却较传统教学有很大优势［8］。基于此，本次课程的考核采取形成式评价，共分为三部分组成，分别是课堂参与度、论文完成情况及汇报表现，由学生自评、组内互评和导师评价共同完成。

6.1 课堂参与度 课堂参与度占总成绩的40%。如学生是否能从病例中积极寻找线索、提出假设，推动讨论的顺利进行;能否在讨论过程中寻找自身的不足及知识欠缺，留下适当的学习目标;能否根据现有的知识积极分析、解决问题等。通过导师评价和学生的自评、互评，从以上几方面培养和考查学生综合分析、知识的实际应用、组内沟通、团队合作能力。

6.2 论文完成质量 论文完成情况占总成绩的30%。从论文能否按规定准时上交、格式是否正确、是否与病例紧密相关并解决问题，是否对知识进行泛化，参考文献是否权威、可信等方面多角度考核。通过以上几方面考核学生的文献查阅、信息综合提炼能力以及问题的解决能力。

6.3 汇报表现 汇报表现占总成绩的30%。幻灯片制作质量是否精美、汇报是否简洁、清晰、自信，是否能积极回答其他组员疑问等。通过以上考查学生的表达能力、现场的应变处理能力。

7 学生反馈

有文献表明，与传统教学相比，PBL教学法在知识的吸收、发散思维的培养、逻辑推理能力的提升、实际问题的解决等方面有显著优势［9］。在本次课程结束后，我们亦对该班的学生做了反馈调查，结果大多数学生对这种形式的学习比较满意，他们认为这种学习方式虽然对于基础知识的系统性掌握优势不大，但能够很好地提高自主学习能力、综合分析能力、语言表达能力，培养了临床思维，激发了学习兴趣和主动性，增加了师生之间的交流，对活跃课堂气氛很有帮助。同时也提到了一些课程设计和硬件配备上的不足，比如师生共同感觉到第一次课的讨论时间节奏很好，但是第二次课由于9个小组成员逐个汇报，2个学时时间有些紧张;另外每次案例结束后案例编写者应进行统一的病例梳理和总结会。在硬件的配备上普遍认为需要有适当面积的PBL教室和投影，以防止教室过大、笔记本电脑屏幕过小等因素影响讨论和回馈的实际效果。

针对教学效果和以上反馈意见，我们深深感到，只要我们用心去做，总会找到一个师生都能够满意的学习方式，逐渐摸索出一条培养现代化医学人才的教学之路。同时也为其他兄弟院校过渡到课程整合教学模式下的PBL教学提供参考及经验。

［1］汪青.国内医学院校PBL教学模式的应用现状及问题剖析［J］.复旦教育论坛，2010，8(5):88 －91.

［2］Wood DF.Problem based learning［J］.BMJ，2003，326(7384):328－330.

［3］门寒隽，郭立，殷晓丽.构建我国高等医学教育合理生师比的探讨［J］.中华医学教育杂志，2006，26(1):14 －16.

［4］Bosse HM，Huwendiek S，Skelin S.Interactiive film scenes for tutor training in problem-based learning(PBL):dealing with difficult situations［J］.BMC Med Educ，2010，10(52):1 －14.

［5］方肇勤，张煜管，冬元，等.《中医学综合实验》PBL的设计与实施［J］.上海中医药大学学报，2011，25(4):12 －16.

［6］Okubo Y，Ishiguro N，Suganuma T，et al.Team-based learning，a learning strategy for clinical reasoning，in students with problembased learning tutorial experiences［J］.Tohoku J Exp Med，2012，227(1):23－29.

［7］张文玲，冯晓，刘艳林，等.PBL教学法教学效果的影响因素分析［J］.中国高等医学教育，2010，(8):116 －133.

［8］Beachey WD.A comparison of problem-based learning and traditional curricula in baccalaureate respiratory therapy education［J］.Respir Care，2007，52(11):1497 －1506.

［9］Gurpinar E，Alimoglu MK，Mamakli S，et al.Can learning style predict student satisfaction with different instruction methods and academic achievement in medical education?［J］.Adv Physiol Educ，2010，34:192 －196.