间歇性血液灌流配合血液透析治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒的护理体会

刘映珊 (广东省深圳市宝安区人民医院，广东 深圳 518101)

终末期尿毒症皮肤瘙痒是维持性血透患者常见症状之一，高达50%的患者遭受其困扰，严重影响患者的生活质量。2010年3月～2013年3月笔者对74例终末期尿毒症伴有皮肤瘙痒患者采用血液灌流配合血液透析治疗，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:148例患者均为终末期尿毒维持性血液透析患者，其中男 95例，女 53例，年龄 27.1～72.6岁，平均48.9岁。原发病慢性肾小球肾炎105例，糖尿病肾病23例，多囊肾7例，高血压肾病5例，其他8例。每周透析3次，每次透析4 h。

1.2 方法:采用德国费森尤斯4008S血液透析机、金宝透析机，6LR、14L的透析器，珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA130型一次性的树脂灌流器，碳酸盐透析液。序贯冲洗灌流器保证灌流器充分肝素化。冲洗时，需用手轻拍及转动灌流器，充分排除气泡，整个预冲时间在30 min以上，然后冲洗管路和透析器，建立血液通路。灌流器串联在透析器之前，血流量180～200 ml/min，透析液流量500 ml/min;体内全身肝素化，首剂肝素应用0.5～0.8 ml/kg，以后肝素8～10 mg/h。血液灌流配合血液透析治疗2 h后取下灌流器继续透析2 h。

1.3 皮肤瘙痒程度分级:采用Dirk R Kuypers评分［1］，根据瘙痒的程度、分布、频率和睡眠受干扰情况进行评分。①抓挠后瘙痒缓解程度评分:不需抓挠为1分，需抓挠但无抓伤为2分，挠抓后瘙痒持续无缓解为3分，挠抓后瘙痒仍持续伴皮肤抓伤为4分，出现烦躁不安5分。②瘙痒分布范围评分:单个部位1分，多个部位2分，全身瘙痒3分。③发作频率评分:瘙痒每4次短时间发作(每次至少10 min)或1次长时间发作(每次多于10 min)为1分，无法忍受为5分。④睡眠受干扰评分:因皮肤瘙痒而苏醒1次为2分，最高14分。

2 护理

2.1 心理护理:皮肤瘙痒患者易焦虑、烦躁、悲观、精神困扰等心理问题，对灌流不了解，产生不信任、恐惧心理。护理人员应向患者解释血液灌流配合血液透析的目的和作用，针对性消除皮肤瘙痒，消除顾虑，使治疗顺利进行。

2.2 严格执行无菌操作，防止感染，加强血液灌流管道系统的接头管理，特别在血液灌流与血液透析串联的衔接过程中，应严格执行无菌操作。如患者对环氧已烷过敏，应换用紫外线消毒的透析器。

2.3 预防低血压:血液灌流初期血容量的减少极易导致血压下降，灌流过程中每30～60分钟测量血压1次。静脉补充NaCl溶液100～300 ml或50%葡萄糖溶液40 ml。观察血压和心率的变化，3～5 min内提高血流量为150～200 ml/min;如中途出现血压下降，可减慢血液流速，去枕平卧，抬高下肢，补充血容量如补液及输血、白蛋白、血浆等，必要时应用升压药［2］。

2.4 预防凝血:密切观察循环管道的血液颜色，动、静脉壶壁，滤网有无凝血块，若动脉压持续升高，提示灌流器内阻力增加;若静脉压持续升高，可能是静脉管道凝血或滤网堵塞;若动脉压持续升高而静脉压降低，提示体外循环系统广泛凝血，应立即处理。充分的抗凝是保证血液灌流质量的关键，血液灌流比做其他治疗需要更多的肝素，凝血机制差的患者应用低分子肝素，根据凝血机制的不同，使用肝素实现个体化。保持血压稳定，血流量充足，灌流器预冲要充分，严密观察机器运转的情况，避免停滞引起凝血，每30分钟记录1次生命体征及各项监测参数。同时密切观察出血倾向，防止由于肝素的使用、凝血功能不良等引起的出血倾向［3］。

2.5 密切观察有无过敏等不良反应:不良反应一般出现在治疗1 h左右，如出现发热，应给以地塞米松10 mg静脉推注，若有胸闷和呼吸困难，提示有栓塞可能性，立即停止灌流，给予吸氧并报告医生处理。避免进易致敏和刺激性食物等［4］。

2.6 指导患者抓痒，应剪短指甲，避免搔抓，注意保持皮肤的清洁卫生，勤洗澡、勤剪指甲、勤换衣，不用刺激性强的肥皂、沐浴露。皮肤干燥可用含羊毛脂或樟脑润滑剂搽涂，也可用皮肤润滑剂和乳酪肥皂，可有效防止因抓伤皮肤而导致感染。

2.7 辅助治疗:高钙血症，尤其伴高磷血症时易引起皮肤钙化引起瘙痒，故应限制钙、磷的摄入，及时补充Vit D。维持性透析患者的营养物质丢失较多，应加强营养，合理饮食，鼓励患者进高热量、优质蛋白、高钙低磷、低盐、低钾饮食。另外适当活动，参与娱乐、社交及工作相关的活动，分散注意力，减轻瘙痒带来的痛苦。

3 结果

所有148例全部结受治疗，治疗4周即血液灌流4次后，治疗组重度皮肤瘙痒患者有16例皮肤瘙痒症状明显减轻，所有中度皮肤瘙痒患者症状基本消失。血液灌流8次后，治疗组治疗前后皮肤瘙痒评分下降96%，对照组治疗前后皮肤瘙痒评分下降25%，治疗组与对照组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗中未发生寒战、发热、皮疹、低血压等不良反应。

4 讨论

尿毒症皮肤瘙痒是终末期尿毒症维持血透患者常见的并发症，随透析时间及生存期的延长，皮肤瘙痒的症状逐渐加重。皮肤瘙痒发生的原因及机制可能与下列因素有关［5］:①尿毒症患者皮肤角质层发生病变，表层皮肤功能异常，皮肤干燥，皮肤瘙痒;②周围神经轴突变性和伴随阶段性脱髓鞘变;③钙磷代谢紊乱，皮肤粒状细胞释放组织胺及5-羟色胺等致痒物质;④血浆组胺水平升高:经肾脏排泄组胺减少;⑤甲状腺功能亢进;⑥肝素以及软化血透管路的增塑性和消毒透析器及血路管的环氧乙烷等刺激。

血液透析能清除小分子的尿毒性毒素，无法完全清除各种分子物质，尤其对大分子和与蛋白结合的尿毒素没有清除效果［6］。血液灌流利用吸附的作用原理，对大、中分子的尿毒素有相对的特异性，可以有效清除这些中大分子毒素，两种治疗方式配合应用，可以取长补短，不仅清除大中小分子毒素，包括体内的代谢产物、致病因子;而且调节水、电解质及酸碱平衡，有效缓解尿毒症伴发顽固性皮肤瘙痒［7］。

［1］ Akhyani M，Gunji MR，Samadi N，et al.Pruritus in hemodialysispatients［J］.BMC Dermatol，2005，5:7.

［2］ 何 俊.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒观察及护理［J］.实用中医药杂志，2013，29(1):65.

［3］ 徐 立.血液灌流配合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的观察及护理［J］.山东医药2009，49(24):114.

［4］ 苏丽荣.护理干预在血液透析患者中的应用效果分析［J］.吉林医学 2011 ，32(30):6485.

［5］ 龙 玉.血液灌流配合血液透析治疗尿毒症并发皮肤瘙痒的临床效果观察［J］.中外医疗，2010，29(31):97.

［6］ 刘莲琴，刘 华.血液透析联合血液灌流治疗尿毒症60例观察［J］.吉林医学2011 ，32(35):7437.

［7］ 吴 瑾，范亚莉，慕米荔.间歇性血液灌流配合血液透析治疗维持性血透患者皮肤瘙痒的观察与护理［J］.现代医药卫生，2010，26(18):2773.