1例罕见的甲氨蝶呤化疗毒性反应护理

梁 侠，刘百玲，王玲娟，李 淼，马晓梅 (第四军医大学第一附属医院骨五科，陕西 西安 710032)

骨肉瘤是原发性恶性骨肿瘤，好发于青少年，早期即可发生肺转移，单纯手术治疗效果较差。随着新辅助化疗的广泛应用，骨肉瘤经手术联合化疗后其治疗的5年生存率有了极大的提高。甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)为骨肉瘤化疗方案中的重要组成部分，单次用剂量为8～12 g/m2，通常称为大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)，用药过程中常可出现一些不良反应。有研究表明加强用药后不良反应的护理，可明显降低骨肉瘤患者应用大剂量MTX化疗不良反应的发生率及化疗延迟率［1］。我科于2010年10月成功解救1例罕见的甲氨蝶呤化疗引起严重不良反应的艾滋病患者(血小板计数8×109/L)，据WHO抗癌药急性及亚急性反应分度标准为重度［2］，同时发生严重口腔黏膜溃疡，为重度［2］。现将病例及护理体会报告如下。

1 病历摘要

患者，男，15岁，因右胫骨骨肉瘤术后行甲氨蝶呤化疗，该疗程结束后2天出现口咽部肿痛、口腔黏膜溃疡，以“右胫骨骨肉瘤化疗后毒性反应”收入我科。查体见:神志清楚，营养状况差，慢性病容，表情痛苦，查体合作，口唇皲裂，伸舌居中，齿龈肿胀，口腔黏膜充血、多发浅表溃疡，扁桃体Ⅰ度肿大，表面未见脓苔。辅助检查:血常规示:红细胞计数3．02×109/L，白细胞计数2．08×109/L，血小板计数27×109/L，血红蛋白83 g/L。诊治经过:初步诊断:①右胫骨骨肉瘤化疗后毒性反应;②上呼吸道感染;③贫血(中度);④电解质紊乱。立即给予Ⅰ级护理、全流质饮食，报病重。重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子150 μg皮下注射，2次/d、重组人粒细胞刺激因子注射液150 μg皮下注射，2次/d，纠正骨髓抑制状态;头孢唑林钠40 mg抗感染;亚叶酸钙溶液口含，治疗口腔溃疡。除此之外，积极给予补液、营养支持及调节水电解质平衡等治疗，必要时输血纠正贫血状态。经积极对症治疗后3 d患者仍出现鼻衄，复查血常规提示红细胞计数3．69×109/L，白细胞计数0．38×109/L，血小板计数8×109/L，血红蛋白107 g/L。改病重为病危，请我院血液内科、消化内科、耳鼻喉科及口腔科会诊。会诊意见为继续以上治疗，并加强胃肠外营养，抑制胃酸，预防消化道出血;加强隔离保护，绝对卧床，防止重要脏器出血;加强口腔黏膜的护理，减轻疼痛;输注血小板、红细胞。结合会诊意见，通过积极治疗和精心护理，患者13天后一般状况好转，复查血常规提示红细胞计数3．50×109/L，白细胞计数10．25 ×109/L，血小板计数138 ×109/L，血红蛋白102 g/L。考虑本次及以前多次输血，复查术前感染四项，结果回报患者HIV阳性，经过疾控中心会诊，最终确诊此患者为艾滋病，经继续巩固治疗及加强免疫治疗17 d后康复出院。随后此患者又坚持进行了3个疗程的化疗，目前未见肿瘤扩大及转移。

2 护理

2.1 心理护理:10～25岁是骨肉瘤的高发年龄段，青少年患者一旦获知此病的不良预后及可能面临截肢的情况，极易出现消极、悲观甚至绝望情绪，不能很好配合临床治疗，同时也给患者家属带来极大的精神打击和沉重的思想负担。要针对患者的不同心理问题给予护理干预，告知新辅助化疗的临床应用已使肢体原发性骨肉瘤的无病生存率超过60%。其说明化疗药物可能发生的不良反应及有关的护理措施，必要时请已经接受过化疗的患者与之沟通，以取得患者及家属的理解与配合，确保顺利完成化疗［3］。针对此例患者，我们特别注重与患者家属之间的沟通，形成了医-护-患-家属这样的一个严密的沟通网，使沟通更加及时有效，以便医护工作更加顺利地进行。

2.2 严密隔离:搬至单人间，进行适当隔离，绝对卧床，房间用紫外线消毒，1次/d，桌面及地面用含氯消毒液擦洗，1次/d，保持空气清洁及湿润，患者用过的物品经过特殊处理后方可外流，有效降低了感染的再发生率。

2.3 口腔护理:加强口腔卫生的宣教，说明口腔护理的意义。用药后检查患者口腔黏膜有无溃疡，嘱患者避免进食对口腔黏膜有刺激的食物，常规早晚用软毛牙刷刷牙2次，餐后用冷开水，用力漱口3～5次，每次20 s以上。鼓励患者多喝水，根据患者具体情况，制定出每天的喝水量，形成对口腔经常性的物理冲洗作用，保持口腔内湿润，达到减少口腔内细菌滋生的目的。口腔护理一般在饭后30分钟和睡前进行，避免进食时食物与药物的中和作用而影响疗效。睡前进行口腔护理可达到彻底清洁牙缝、防止致病菌生长的目的［4］。对于已经发生口腔溃疡的患者应积极给予解救治疗，四氢叶酸(CF)是临床上针对此类不良反应最常用的解救药物，在充分合理的水化基础上应用CF延迟解救HD-MTX的不良反应临床上是安全的［5］。张秀萍等人研究了在不同时间点使用四氢叶酸钙解救HD-MTX的治疗效果，结果发现在出现不良反应的早期应用疗效最好，除能缓解症状外，还可保护口腔黏膜［6-7］。因此笔者也嘱患者早期使用四氢叶酸钙溶液漱口，必要时口服四氢叶酸钙溶液。

2.4 出血倾向的护理

2.4.1 黏膜出血倾向:主要表现为口腔出血、鼻衄。应及时止血，加强口腔护理。本例患者因口腔黏膜破溃严重，疼痛剧烈，故不能用棉球擦洗口腔及刷牙，应用漱口液含漱，每2～3小时1次;因患者口角糜烂，漱口前先用红霉素眼膏或香油涂抹，防止干裂出血;鼻衄时及时进行鼻腔填塞止血;同时遵医嘱给予止血药物及成分血［8］。针对胃肠道黏膜出血倾向，可给予抑制胃酸药物，减少胃酸对胃肠道黏膜的刺激而引起出血;对于危重患者，可给予胃肠外营养，减轻消化道负担的同时可消除因食物对胃肠道的刺激而引起的胃肠道黏膜出血。

2.4.2 脑出血倾向:针对血小板重度减少患者应对其进行合理的宣教，嘱咐其绝对卧床，减少活动，避免剧烈活动。可及时使用润肠、通便药物，配合灌肠，避免便秘患者因腹压过大而引起的颅内出血。同时可配合使用止血药物，必要时可输注血小板、凝血因子等，预防出血的发生。

2.5 解救药的使用:可根据患者的具体治疗制定解救药注射表，并严格执行，一式两份，护患各持一份，与家属做好沟通工作，以使互相提醒和监督，做到不延误治疗。

2.6 有针对性地选择经外周中心静脉置管(PICC)可有效避免药液外渗等并发症的发生，置管后注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、渗出等，做好日常护理，减少穿刺，避免发生感染、脱出等并发症，用药期间应加强巡视，严密观察穿刺血管有无静脉炎发生。

2.7 饮食护理:在口腔溃疡严重时给予高蛋白、高维生素的低温半流质饮食，如牛奶、菜汤、豆浆、稀饭等。既保障了机体能量的供给，又避免因食物温度刺激出血。

3 小结

通过对此患者病历的分析，可以看出，甲氨喋呤化疗方案作为骨肉瘤新辅助化疗的重要环节，因其使用剂量较大，有发生严重并发症的潜在危险，但只要医护人员在化疗前认真做好健康宣教、认真与患者及家属做好沟通，在化疗后密切观察患者口腔黏膜变化，及时调节饮食等个体化治疗，尽可能进行血药浓度监测，不良反应一旦发生则及时给予相应剂量的CF解救，正确处理其他并发症，必要时请相关科室协助会诊，积极防止出现危及生命的严重不良反应，还要避免因过度解救而影响疗效;与此同时，采取重视情感关爱等社会心理因素，充分调动患者的积极性，可明显降低大剂量MTX化疗不良反应的发生率，使化疗顺利有效地进行，使患者的生活质量明显得到提高。

［1］ 王 琼，胡三莲．护理干预对骨肉瘤病人应用大剂量甲氨蝶呤化疗毒副反应的影响［J］．护理研究，2011，25(7):1470．

［2］ Miller AB，Hoogstraten B，Staquet M，et al．Reporting results of cancer treatment［J］．Cancer．198l，47(1):207．

［3］ 束 华，刘 伟．大剂量甲氨蝶呤化疗不良反应的观察与护理［J］．实用肿瘤学杂志，2011，25(2):162．

［4］ 郑晓丽．化疗诱发口腔溃疡的研究进展［J］．解放军护理杂志，2004，21(1):32．

［5］ 张旭亚，王丙增，孟凡威．四氢叶酸钙解救甲氨蝶呤不良反应观察［J］．中国现代医生，2009，47(1):5．

［6］ 王 辉．甲酰四氢叶酸钙漱口时机对甲氨蝶呤化疗患者口腔溃疡的影响［J］．护理学杂志，2010，25(13):93．

［7］ 张秀萍，裴忠利，朱 梅，等．不同时间四氢叶酸钙解救大剂量甲氨蝶呤化疗毒副作用的研究［J］．中华现代护理杂志，2011，17(15):1745．

［8］ 沈赛雄，王晓靖．大剂量甲氨蝶呤化疗后严重毒副反应的护理［J］．医学信息，2011，25(1):163．