鼻内镜下治疗难治性鼻出血38例临床分析

钱小飞，徐允良，陈建良 (江苏省宜兴市人民医院耳鼻咽喉科，江苏 宜兴 214200)

难治性鼻出血是耳鼻喉科常见急症，这种病变通过常规检查一般不容易探查到出血部位，传统鼻孔的填塞疗效往往不佳，尽管在治疗上比较困难，但随着鼻内镜技术的发展，可以对出血部位进行很好的探查，并进行有效的治疗，从而大大提高了难治性鼻出血的治愈率。现将我科2009年1月～2013年1月经鼻内镜检查、治疗难治性鼻出血38例的诊治体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2009年1月～2013年1月在我院耳鼻咽喉科住院治疗的38例难治性鼻出血，其中，男25例，女13例;年龄20～84岁，平均61.61岁，20～35岁2例，36～59岁12例，大于60岁24例;均为单侧反复出血;伴高血压者18例，恶性肿瘤1例;入院前均经1次或1次以上鼻孔填塞止血，效果欠佳。

1.2 仪器设备：德国产Storz 0°及30°鼻内镜，双极电凝系统及配套手术器械。填塞材料包括：呋麻地卡因或地卡因肾上腺素棉片，凡士林纱条，膨胀海绵，可吸收止血凌及明胶海绵，水囊等。

1.3 操作方法：患者均取仰卧位，测血压，判断失血量，血压高且既往有高血压病史者予速效降压药物或者请心内科会诊降压，紧张者予安慰，稳定情绪后再操作，经上述处理，出血多不剧烈。先用吸引器吸除鼻腔内积血和血凝块，初步判断出血位置。然后在鼻内镜指引下于可疑出血部位放入数片1%地卡因1∶1000肾上腺素棉片或呋麻地卡因棉片，作表面麻醉、收敛。数分钟后再逐片取出棉片，依棉片红染处进一步判断出血位置。如正处于出血状态，可沿着出血方向边吸引边寻找。必要时可行中、下鼻甲骨折移位，以充分暴露中鼻道后上部、下鼻道穹窿、嗅裂顶等区域，以求视野清晰。若处于出血间歇期，可用吸引器头触探可疑出血部位以定位。找到出血点或大致出血区域后，在鼻内镜引导下应用双极电凝止血或小块膨胀海绵或棉片、凡士林纱条等小范围填压，填塞物一般48～72 h后在鼻内镜下取出，填塞期间或取出填塞物后仍有出血者再次在表面麻醉下止血。操作完毕给予抗炎、止血等药物治疗，失血多者酌情予输液、输血或抗休克等治疗，伴有其他基础疾病者积极治疗原发病。具体止血方法选择如下［1］。

1.3.1 鼻内镜下双极电凝止血：选择标准：通过鼻内镜引导找到明确出血点，且双极电凝易操作。如鼻中隔、鼻甲等黏膜表面的出血点。

1.3.2 鼻内镜下局部填塞止血：选择标准：①位置较深，鼻内镜下虽见出血点，但双极电凝操作困难或是易损伤周围组织。如位于嗅裂区筛顶部动脉性出血点;②鼻内镜下仅见大致出血区域，而不易窥见具体出血点，难以有效电凝，行局部小范围填塞止血或电凝联合填塞。

1.4 疗效判定标准［2］：以治疗后3个月内出血侧鼻腔未再出血为治愈标准。

2 结果

38例经传统鼻腔填塞难以奏效的难治性鼻出血者，入院后均经鼻内镜查找出血点或大致出血部位分别是：嗅裂区11例、下鼻道10例、中鼻道3例、上鼻道1例、下鼻甲后端1例、鼻中隔中后部12例(含嗅裂鼻中隔面)。筛窦恶性肿瘤1例，出血点位于上颌窦口，考虑与原发的筛窦肿瘤无关。以中老年居多，其中1次治愈23例(60.53%)，2次治愈11例(28.94%)，3次治愈4例(10.53%)，2次以上治愈者除1例电凝2次外，其余均先内窥镜下局部填塞1～2次，再次出血后电凝出血点或可疑出血点。总有效率100%。随访3个月，5例再次出血，均为高血压患者。

3 讨论

一般的鼻出血在前鼻镜下常常就能较容易地窥见出血部位，根据以往的经验，出血位置多在鼻中隔前端的利特尔区，此类鼻出血在治疗上相对容易，而有些患者的鼻腔出血部位比较隐蔽，不容易被发现，在止血治疗上也比较困难。我们把这些用前鼻镜看不到出血点，经常规前鼻孔填塞或后鼻孔填塞不能止血的鼻出血归为难治性鼻出血，或称为顽固性鼻出血［3］。鼻腔血供主要来自颈外动脉和颈内动脉系统，多数学者认为难治性鼻出血系动脉性出血［4］。鼻出血又以中老年患者居多，本组资料中老年患者36例，约占94.74%。中老年人由于鼻黏膜开始萎缩致血管变薄，易出血;高血压患者由于血管硬化致收缩能力差，脆性增加，故容易出血。高血压及动脉硬化患者如同时存在严重鼻中隔偏曲，或血压波动时，则可出现严重鼻出血，其出血部位多较隐匿，肉眼下难以发现。

鼻出血传统治疗方法有：出血部位化学烧灼、激光、微波、凡士林纱条填压、前后鼻孔栓塞等，化学烧灼、激光、微波等仅适用于鼻腔前端见到明确出血点的鼻出血。凡士林纱条鼻腔填塞仍是目前治疗鼻出血的主要方法，止血效果确切，但易致鼻堵，鼻痛、头部胀痛，溢泪、分泌性中耳炎、医源性的皮肤、黏膜损伤等［5］。而前后鼻孔填塞痛苦大，也易出现并发症。

鼻内镜下查找鼻腔出血点是治疗难治性鼻出血的重点。由于难治性鼻出血多发生于嗅裂区、下鼻道穹窿、中鼻道后端、鼻中隔后端等部位，位置隐蔽，需要操作者有足够的耐心和技巧，操作必须轻柔［6］。先予充分收敛和表面麻醉，若处于出血间歇期，出血点多表现为小的光滑突起。用吸引器金属头轻触，可使其再次破裂出血，但有时不易辨别，建议初次出血时若见到明确出血点，即时电凝，而勿事先长时间压迫，以免出血点封闭而找不到。如处于出血期，可沿血流逆行向前上寻找出血点，出血凶猛者，特别是伴有高血压者，及时降压，紧张者稳定情绪后均可有效减少出血，保证电凝时视野清晰。对于一时难以窥见具体出血点，而出血凶猛者，可边吸引边寻找大致出血区域，待缩小范围后，于特定区域填塞或联合电凝与填塞，也常常能有效止血。本组资料中有6例出血区域大致位于嗅裂、中下鼻道，而不能窥见具体出血点，经上述治疗后无一复发。对于反复出血的患者，由于鼻腔黏膜经反复填塞而出现不同程度的糜烂、渗血，增加了止血的难度，本文中2次，甚至3次治愈的患者有不少是由于黏膜糜烂渗血混淆了原发出血点，还有部分患者由于血压波动，出血点或隐或现，致使填塞或电凝不到位而引发再次出血。本研究发现以嗅裂、中鼻道后端、鼻中隔高位的二次以上出血居多，初次治疗往往难以找到出血点，故以局部填塞为主，待2次或3次出血时逐次取出填塞物，分析出血来源，常可一举电凝成功。

总之，应用鼻内镜下检查及电凝、局部填塞治疗难治性鼻出血，具有视野清晰、创伤小、止血准确、并发症少、安全、可靠等优点，符合微创外科的观念。

［1］ 毕颜辉，王黉遒，张 莉，等．鼻内镜下难治性鼻出血微创止血方法的选择［J］．中国医药指南，2012，10(35)：239．

［2］ 丁传莲．鼻内窥镜下电凝治疗难治性鼻出血42例临床体会［J］．吉林医学，2007，28(15)：1706．

［3］ 王 冬，孙克巍．鼻内窥镜下治疗难治性鼻出血体会［J］．中国实用医药，2012，7(12)：105．

［4］ 杨大章，程靖宇，韩 军．难治性鼻出血的出血部位及治疗［J］．中华耳鼻咽喉科杂志，2005，40(5)：360．

［5］ 刘宏刚，张庆翔，李光飞，等．鼻出血治疗体会［J］．吉林医学，2013，34(6)：1119．

［6］ 王志红．鼻内窥镜下治疗难治性鼻出血临床体会［J］．中外医疗，2009，28(17)：33．