关节镜下多发下肢骨折手术术中并发肺栓塞一例

杜 泓，王金保

1 病例资料

男，52岁，因车祸伤6 h入院。入院后查体:脉搏89/min，呼吸 18/min，血压 155/88 mmHg;双膝关节肿胀，右膝前抽屉试验阳性，左膝可闻及骨擦音。双侧膝关节X线片示:右侧胫骨平台撕脱骨折，左侧髌骨粉碎性骨折。入院后予双下肢石膏托固定，吸氧，予消肿、抗感染、促进骨质生长、补液对症治疗，行心电、血氧饱和度(SpO2)、血压监护。于病情平稳后第6天在全身麻醉下行双膝关节探查清理、骨折切开复位内固定术。

入手术室后开放静脉液路，建立血压、心电图、SpO2监测;吸氧，依次静脉注射咪达唑仑2 mg、阿曲库铵30 mg、依托咪酯20 mg、芬太尼0.2 mg和丙泊酚100 mg行麻醉诱导，气管插管后机械通气，调节呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压在30～45 mmHg，维持麻醉，连续微量泵入瑞芬太尼0.1 mg/(kg·h)和丙泊酚3 mg/(kg·h)，持续吸入1%七氟醚，间断静脉注射阿曲库铵0.5 mg/kg。麻醉成功后，双大腿近端捆扎气囊止血带。手术区域常规消毒、铺单。手术切口于左髌骨体表周围、右膝髌韧带两侧0.5 cm胫骨平台上方约1 cm处做横切口，长度约0.5 cm。左髌骨骨折于X线“C”型臂机下用复位钳闭合复位;右膝在关节镜下刨削增生的滑膜，切除部分裂伤外侧半月板，射频消融损伤的软骨面，将胫骨后侧撕脱骨块复位。左侧大腿捆扎止血带时间 45 min，右侧大腿捆扎止血带时间105 min。手术过程中生命体征平稳，血压维持在120～150/80～95 mmHg，心率65～87/min，SpO2持续为1.00。缝合皮肤时，心电图示频发室性早搏，测血压85/33 mmHg，立即停止手术，无菌纱布加压包扎伤口。快速补液同时静脉注射多巴胺2 mg，血压持续下降，SpO2迅速从1.00降至0.50，5 min后患者心脏骤停。立即行胸外心脏按压术，分次静脉推注多巴胺 2、4、8 mg，肾上腺素 0.1、0.2、0.5、1 mg，异丙肾上腺素0.05 mg，碳酸氢钠200 ml静脉输注，头部戴冰帽降温，急救25 min后自主心跳恢复，血压60/35 mmHg，SpO2升至0.72。静脉泵注多巴胺10 mg/(kg·h)，血压75/38 mmHg，5 min 后血压再次下降，调整多巴胺20 mg/(kg·h)泵入，维持血压为95/55 mmHg，SpO2升至0.90。急查床旁X线胸片示右心大;心电图示V1～3导联T波倒置。心动超声检查示右心室扩大，肺动脉压90 mmHg;D-二聚体500 ng/ml。初步诊断为肺栓塞。予尿激酶100单位加入100 ml生理盐水静脉输注，SpO2升至0.95。缝合切口，转入ICU。行无肝素血液净化治疗，清除血液炎性介质、纠正酸中毒，继续抗凝溶栓治疗，术后第3天患者苏醒，4周后转入康复科继续恢复。

2 讨论

肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血流供应所引起的一系列病理和临床表现［1］，是常见的急危重症，未经治疗者病死率为25% ～30%［2］，约10%的肺栓塞患者死于发病后的1～3个月。肺栓塞临床表现缺乏特异性，有资料显示，超过80%的肺栓塞患者无任何临床症状，误诊率极高。及时诊断和治疗能使病死率下降2%～8%［3］。在发达国家肺栓塞的病死率占第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死［4-5］。

肺栓塞栓子主要来自下肢深静脉及盆腔静脉［6］。下肢深静脉血栓形成多见于下列因素:①各类传统手术操作。手术对靶器官的血管内膜损伤后激活内外源性凝血系统，体外循环及麻醉均会出现血流变慢的生理改变;各种血液制品的输入增加了血液的黏稠度［7］。②创伤。其中股骨、胫骨骨折等多发复合创伤，脊柱损伤均会导致损伤部位的组织损伤、血管内膜受损、局部失血、缺氧促进凝血系统的激活。创伤后患者因疼痛而不活动，失血造成血容量灌注不足致血流减慢，进而形成血栓。③制动。创伤后的医疗制动致血流速度减慢。④肿瘤、妊娠及围产期、妇科激素类治疗。由于各种因素影响凝血因子、纤溶系统而生成血栓［8］。有学者指出下肢深静脉血栓也与患者年龄、人种等因素有关。

本例为多发性下肢骨折患者，入院后因骨折部位肿胀，不能立即手术，行双下肢石膏托固定，卧床5 d，且术中长时间使用止血带，致使下肢静脉血流速度减慢，具备深静脉血栓形成的危险因素，血栓形成后未完全机化，松止血带后血栓脱落引起急性肺栓塞。侯南丽等［9］研究发现，血栓形成4 d后开始机化，6 d后血栓与血管壁融合。手术最好推迟7～10 d，因为此时血栓多可溶解或发生机化，不易脱落造成肺栓塞。

骨科手术尤其是长骨骨折、多发性骨折的手术患者，是发生急性肺栓塞的高危人群［10］。急性肺栓塞术中诊断较困难，易误诊、漏诊［11］，而肺动脉造影、肺动脉CT血管造影等能确诊的检查也只能在患者生命体征相对平稳、离开手术室的情况下才能完成。笔者认为，术中应结合肺栓塞易患因素、诱因、发病时机以及术中快速医技检查，如D-二聚体、血气分析、X线胸片、心电图等综合判断分析，快速做出相对准确的初步诊断，从而为后继救治争取时间，早诊断、早治疗，方能提高术中急性肺栓塞的救治率。

［1］ 史金英，张丽娟，耿江辉.急性肺栓塞34例临床分析［J］.临床误诊误治，2009，22(4):69-70.

［2］ 张望德，张杨.下肢深静脉血栓溶栓治疗研究进展［J］.解放军医药杂志，2013，25(12):93-95.

［3］ 姚力.肺栓塞治疗的研究进展［J］.滨州医学院学报，2013，36(3):204-206.

［4］ Lankeit M，Konstantinides S.Mortality risk assessment and the role of thrombolysis in pulmonary embolism［J］.Clin Chest Med，2010，31(4):759-769.

［5］ Hochhegger B，Ley Zaporozhan J，Marchiori E，et al.Magnetic resonance imaging findings in acute pulmonary embolism［J］.Br JRadiol，2011，84(999):282-287.

［6］ 李胜，韩战庆，王建伟.骨折合并肺栓塞的诊断及治疗［J］.中国实用医药，2012，7(14):126-127.

［7］ 陈伟良，镇奋，吕英俊，等.下腔静脉滤器置入及动脉导管溶栓治疗下肢深静脉血栓68例［J］.武警医学，2011，22(1):51-52.

［8］ 胡晓榕，陈衡，黄国诚，等.妇科盆腔术后深静脉血栓的诊治与预防［J］.罕少疾病杂志，2008，15(2):9-11.

［9］ 侯南丽，于德琍，董梅，等.下肢骨折病人肺栓塞的术前防治［J］.中医正骨，2011，23(1):71-72.

［10］刘英，刘敏，张倩，等.延伸护理干预在预防股骨骨折术后延迟性肺动脉栓塞中的应用［J］.解放军医药杂志，2013，25(4):99-101.

［11］韩常宝，贾宁，王海玲，等.急性肺栓塞34例溶栓治疗观察［J］.解放军医药杂志，2011，23(2):30-31.