肝癌患者术后早期肠内营养护理96例分析

崔 蓉，徐习娟，李 琳 (.空军第一技术侦察局门诊部，北京 000;.空军西安机场干休所门诊部，陕西 西安70077;.第四军医大学西京医院肝胆外科，陕西 西安 700)

肝癌切除术是根治性治疗手段和首选方法，根治性切除对于一期手术疗效明显。肝癌切除创伤很大，手术后机体肝功能和免疫均可能降低，同时机体的高分解代谢，营养不良发生可能性比较高[1－2]。早期提供合理的营养是相当必要的，也是可行的，这对减少术后并发症和改善营养十分重要[2]。笔者分析总结肝癌切除术后早期行肠内营养(Enteralnutrition，EN)的效果，并就护理有关问题进行讨论。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集我院2008年1月～2013年12月进行肝癌切除术的患者96例，其中男66例，女30例，年龄44～76岁，平均(58.8±14.6)岁。其中左半部肝癌58例，右半部肝癌38例。伴有癌栓部位包括门静脉18例，肝静脉和肝上下腔静脉各2例，胆管系统6例。肝癌病因学包括乙型肝炎后肝硬化78例，丙肝后肝硬化4例和病因不明肝硬化14例。手术包括一期肝切除62例(64.58%)，二期肝切除34例，其中26例(27.08%)行术前肝动脉化疗栓塞(TACE)和8例(8.33%)行门静脉栓塞(PVE)等治疗后术。手术方式包括右半肝切除12例(12.50%)，左半肝切除58例(60.42%)和肝段联合切除26例(27.08%)。手术结束前全部患者均在Treitz韧带远端20 cm左右进行肠壁穿刺，用华瑞制药有限公司产口福瑞可空肠造口管引导造瘘管入肠腔并固定以备肠内营养用。无围手术期死亡病例和手术严重并发症，手术后肛门排气(2.2±0.8)d。术后给予肠内营养3～7 d，16例(16.67%)发生轻度腹胀(调低滴速后症状缓解)，5例(5.21%)出现腹泻(给予对症止泻药处理)，4例(4.16%)堵管经处理后再通，6例(6.25%)出现一过性高血糖(8～18 mmol/L)。患者均未发生导管滑脱和导管局部皮肤红肿等。

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理:患者手术后24小时用常温 NaCl溶液500 m l通过空肠造瘘管缓慢滴入以观察肠道反应情况，如肠道适应性好，次日即可使用肠内营养。用泵将瑞素(华瑞制药有限公司，国药准字H20020588)匀速泵入，从15～20 ml/h开始逐步增至100～125 ml/h，密切观察有无腹痛、腹胀等消化道症状。能量不足部分可通过肠外静脉补充葡萄糖或氨基酸等，同时保证电解质和微量元素平衡[3－5]。

1.2.2 腹胀腹泻护理:肠内营养过程发生腹胀、腹泻通常是由于营养液浓度过高、温度低或高，可能因输注速度过快引起，个别患者也可能因为受到污染导致。本组行EN发生腹胀腹泻时均将粪便标本送检，但未发现，因此考虑是输注浓度或速度不适宜引起[6－9]。在治疗护理中初始速度从15ml/h开始，以防止发生胃肠道不适或肠痉挛，同时嘱咐并指导患者按摩下腹部促进肠蠕动，1～2 d后耐受性好后逐渐增加速度。笔者使用的营养液温度始终保持于37～40℃，严格执行无菌操作，每天更换输注管，防止污染。要求瓶营养液要充分摇匀再使用，常温下24 h内使用完，以防止变质或污染。

1.2.3 堵管脱管护理:治疗过程中的堵管主要是营养液黏稠或注入片剂类药物碾碎不完全引起，因此在输注或给药前后用温开水或盐水(20 ml)冲洗管道可以达到预防的效果。不可用导丝类插入导管内疏通以免损坏导管内避或肠道。防止导管脱出主要在于置管时腹壁出口处的皮肤缝合固定，并在腹壁处做好标记，告知患者在起卧、翻身或活动时避免导管扭曲折叠，受压或拉脱。

1.2.4 代谢紊乱的护理:代谢紊乱主要表现为高血糖或低血糖。高血糖是机体应激反应引起，也可由糖尿病患者血糖控制不佳引起，通常在给予营养液24 h内发生，用胰岛素调整可以纠正[8－11]。这时应静脉输注NaCl溶液并适量补充胰岛素，监测血糖变化并注意酸碱平衡和电解质平衡。高血糖可能诱导渗透性利尿而继发性脱水，必须及时纠正。停用EN快时可能引导起低血糖，故在缓慢减量的同时适量补充其他形式的糖，同时电解质变化也要监测，维持水电解质代谢平衡。

1.2.5 黏膜皮肤护理:黏膜皮肤护理主要是保持瘘口周围干燥和清洁，并定期消毒管口和外壁。每次空肠营养结束后，均将管口妥善包扎，以防止污染。

1.2.6 口服肠内营养素:肛门排气后即可口服肠内营养素(维沃或安素)。①维沃包装为80.4 g/袋(400 g，批准注册证号为:H20040420)。使用时将250 ml温水倒入半升或更大的容器内加1袋维沃后盖上盖振荡20 s配置成300 m l全浓度维沃(1 kcal/ml)。②荷兰原装雅培安素－肠内营养粉剂(进口药品注册证号为:H20030237)。安素用法用量:以190 ml的温开水加入5平匙(或45.4 g)，搅拌约1 min至溶解，每天2～4杯，可以口服和管饲。用药时如果冲泡后没喝完应置于冰箱中冷藏，并在24 h内饮用完。开罐后，应盖好罐盖，储存于阴凉干燥处，并在3周内用完。

2 结果

在术后正确护理下，96例患者均由肠内营养过渡到完全经口进食。未发生导管滑脱和局部导管处皮肤红肿等，同时也无围手术期死亡病例和无手术相关严重并发症。

3 讨论

肠内营养是通过口服、鼻饲或插管进入胃肠道进行消化吸收来补充营养的，其营养较全面、均衡，可长期、连续使用以达到改善胃肠道功能、增强体质、改善生理功能的目的，同时费用低，相对安全，并发症少[14]。在肠内营养过程中正确适宜的护理是不可缺少的，重视肠内营养护理对肝癌切除后恢复具有十分重要的临床意义。

EN在肝癌切除术后早期营养支持中是相当重要的，而正确的护理配合也至关重要。在营养液输注过程中，温度、速度和管道保护等都是重要环节，护理人员必须严格护理，同时也要给患者和家属交代注意事项，才能保证EN达到应有的作用，减少或避免并发症发生[7－10]。笔者认为，对肝癌切除术使用EN治疗护理中除按常规进行医疗护理外，还应对患者和家属进行健康宣教，让他们了解EN的基本常识并配合治疗，这对促进患者康复和有效地预防并发症发生具有重要的临床意义。掌握EN护理相关并发症的预防及处理、熟练使用输注泵等先进仪器以及良好细致的护理是成功实施EN的保证。

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