腰椎滑脱症外科手术治疗进展

黄善武，欧阳永生 (广西田东县人民医院骨科，广西 田东 531500)

腰椎滑脱症是骨科的常见病及多发病，是指上位椎体相对于其下位椎体部分或全部滑移的病理过程，滑脱部位以L5、S1节段最为常见，临床主要表现为腰痛伴双臀部、下肢放射痛，合并有腰椎管狭窄者可伴有间歇性跛行，严重时可累及马尾神经而出现鞍区麻木、大小便功能障碍等症状。多数滑脱患者可经保守治疗后症状能得到有效缓解，但仍有约20%的患者需手术干预，目前关于腰椎滑脱症的手术方法有很多，对于术式的选择仍存在较大的争议［1］。本文就近年来腰椎滑脱症的外科手术治疗进展做一综述。

1 单纯神经减压

椎板切除减压是椎间融合术出现之前腰椎滑脱症解除神经压迫的主要方式，包括全椎板切除、半椎板切除及节段性开窗等，对于重度滑脱患者多数学者认为应行减压手术以缓解神经压迫症状，但对于轻度患者是否行减压手术仍有争议。国外有学者报道行双侧椎板减压治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症在2年以上的随访中［2］，优良率为80%，且未发生滑脱明显加重现象。何勍等报道28例伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症患者行单纯减压(椎板开窗、椎管潜行扩大术)治疗［3］，结果2例因腰痛加重伴影像学滑脱加重至Ⅱ度分别于术后5年和6年行内固定融合术，1例因腰痛改善不满意于术后3年行内固定融合术，再手术后腰痛缓解，作者认为单纯开窗减压治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症可取得与减压融合内固定术相当的早期疗效且损伤小、并发症少，但中远期效果差于减压融合内固定术。蒋欣浩等认为单纯半椎板或全椎板减压手术对于单纯表现为椎管狭窄症状、椎间隙高度无明显塌陷者可取得满意效果［4］，但在减压过程中应尽可能减少关节突的切除。随着对腰椎滑脱症研究的深入，目前大多数观点是单纯减压会暂时缓解神经受压症状，但可能反而进一步加重脊柱节段性不稳定，在术后中远期往往会引起新的严重问题，因此近年来该术式已越来越少用。

2 后外侧融合术(PLF)

PLF曾被认为是促进腰椎稳定的标准术式，无论是退变性或者是峡部裂性腰椎滑脱Ⅰ度患者均可行PLF，可获得直接神经减压及畸形矫正，由于该法操作简单、无需刻意进入椎管，因此有学者认为该法适用于Ⅰ度或Ⅱ度滑脱、滑脱角＜50°者，术后完全融合率和症状缓解率可达70% ～100%。Girardo等报道峡部裂性腰椎滑脱症患者行原为PLF［5］，平均随访时间为19.7年，优良率为94%。

对于腰椎滑脱症患者行PLF是否需减压也存在争议，直接减压有助于解除椎间孔狭窄、缓解神经症状，同时也可能因后部结构去除后加剧脊柱节段不稳、影响术后融合，因此有学者认为如为局部节段不稳引起的神经症状可不予以减压，如神经症状与节段不稳无关，或者影像学资料显示神经明显受压，则需行减压手术［6］。有回顾性研究表明与单纯行PLF相比，行PLF并减压的假关节率明显增高，PLF并减压者出现影像学骨不连、临床疗效较差，虽然减压手术后后部结构出现峡部缺失，但仍能提供滑移节段的张力带稳定性［7］。

椎弓根螺钉内固定具有诸多优势，但缺点也不容忽视，因此有关椎弓根螺钉内固定的应用也有较大争议，理论上PLF联合椎弓根螺钉内固定一方面可矫正畸形、复位滑脱部位，另一方面可维持术后脊柱一段时间的稳定、促进植骨融合，但联合手术创伤较大、神经损伤风险较大，且手术费用明显增加，这些也应值得探讨。有资料报道与PLF相比［8］，加用椎弓根螺钉内固定在随访中的腰痛VAS评分、脊柱活动功能及神经功能改善等方面均明显较优，能改善患者腰痛症状及临床功能;但也有报道加用椎弓根螺钉内固定的融合率反而低于未加用者，在5年的随访中疼痛评分较为加用内固定者差。

3 前路椎间融合术(ALIF)

ALIF可避免后路剥离椎旁肌损伤后部肌肉和韧带结构可能引起的“融合病”，并纠正后凸畸形、重建腰椎矢状位平衡，经前路椎间置入物撑开恢复椎间盘高度、缓解椎间孔狭窄引起的神经症状，目前主要适用于轻度腰椎滑脱或行后路椎弓广泛切除难以再做后路融合者。单纯ALIF术后容易出现椎间高度丢失、融合器下沉、移位等现象，尤其是腰椎失稳较为严重的患者，为此唐树杰等比较了腰椎完整标本、单纯ALIF、ALIF分别行椎弓根钉固定及经椎板关节突螺钉固定4种情况的生物力学稳定性［9］，结果与完整标本相比，单纯ALIF标本后伸运动范围增大，前屈、侧弯、扭转运动范围减小，与完整标本及单纯ALIF标本相比，ALIF经椎弓根钉固定或经椎板关节突螺钉固定后各方向运动范围均较小(P＜0.05)，结果提示单纯行ALlF后伸稳定性较差，应行经椎弓根钉固定或椎板关节突螺钉固定以增加其稳定性。Spruit等报道对于峡部异常轻度腰椎滑脱者先行后路椎板减压［10］、螺钉复位内固定1周后再行ALIF，术后平均随访5～6年，与随访1～2年时的影像学资料相比基本相同，患者腰背痛无恶化表现、相邻节段椎间盘无退化，且椎间融合牢靠。银晓永等报道10例腰椎滑脱后路腰椎融合手术后失败病例行ALIF手术治疗［11］，并保留原有的椎弓根内固定系统，结果VAS评分及Oswestry功能障碍指数评分均明显降低，所有病例椎间植骨均达骨性融合，无腰椎滑脱加重或复发。陈威等比较了PLF、ALIF及PLIF3中不同融合术治疗腰椎滑脱症的疗效［12］，结果三者融合率分别为 68.8%(22/32)、92.0%(23/25)、92.9%(26/28)，ALIF及PLIF椎间隙高度维持及融合率均优于PLF。

值得注意的是，虽然ALIF避免了后部结构的损伤，但经前路暴露有损伤腹部大静脉或腹膜周围重要结构的风险，严重时可引起性功能障碍，可损害年轻男性交感神经丛造成逆行射精。对于影像学资料显示血管壁钙化、弹性差的老年患者经前路手术会增加手术风险，因此建议行后路手术，同时术中要求暴露和牵开大血管时动作轻柔，在腹膜外间隙尽量少使用电凝止血，以降低交感神经损伤及逆行射精的发生率［13］。

4 后路椎间融合术(PLIF)

理论上PLIF是最符合生物力学要求的融合方式，脊柱负荷中的80% ～90%由前、中柱承担，10% ～20%由后柱承担，因此充分考虑了此生物力学特点的椎间融合能提供前中柱更可靠的稳定性，有助于提高植骨融合率，PLIF能在充分减压的基础上进行滑脱复位，并通过置入融合器恢复椎孔间高度，缓解神经根受压症状［14-15］，Meta分析结果也显示在各种腰椎融合术中，PLIF具有最好的椎间融合率及最满意的疗效［16］。刘应福等报道22例腰椎退行性滑脱患者行PLIF［17］，将切除之椎板及棘突附着软组织作为植骨粒填充椎间隙，并置入髂骨块与椎间骨面接触，同时行椎弓根螺钉内固定，随访时间10～24个月，优良率达90.9%，椎间隙高度、滑脱角、ODI评分均明显改善。姜欢畅等比较了PLF、PLIF、PLIF加Cage植入融合三种方式的远期疗效［18］，随访时间平均6.4年(5～9)年，结果三种方式治疗退变性腰椎滑脱远期疗效均满意，其中PLIF加Cage植入融合滑脱复位、椎间高度、椎间盘角丢失最少，放射学表现最佳。

虽然与PLF相比，PLIF在生物力学、解剖学等方面均较优，但其手术并发症高于PLF，主要发生在置入融合器过程中，容易引起脑脊液漏、硬膜囊撕裂等［19］。有关PLIF引起的医源性神经根损伤发生率报道不一，早期的一些临床报道发生率较低，近年来的一些报道术中神经损伤发生率有增高的趋势，包括硬膜撕裂、新的运动性神经功能障碍、暂时性或永久性神经功能障碍、术后神经痛等［20］。

5 经椎间孔椎间融合术(TLIF)

TLIF是腰椎滑脱症相对较新的一种治疗技术，通过后路单侧关节突关节切除到达椎间隙，无需显露神经根及硬膜等椎管内结构，降低了神经根并发症的风险。罗远明等对比了PLIF与TLIF手术疗效及并发症［21］，结果 TLIF比 PLIF手术时间段、出血量少，但滑脱复位、椎间隙及椎间孔高度变化、ODI、VAS评分、ODI改善率、植骨融合率无明显差别，并发症方面，PLIF发生融合器下沉1例、术中硬膜囊撕裂5例、术后出现神经根损伤症状3例，TLIF发生术中硬膜囊撕裂1例、术后出现神经根损伤症状1例，无融合器下沉或移位，TLIF并发症明显少于PLIF，充分体现出TLIF手术无需神经根及硬膜等椎管内结构、避免过度牵拉神经根及减少对椎管内结构干扰的特点。改良TLIF选择了介于传统TLIF与PLIF手术操作之间的区域，既避免PLIF牵拉神经根及硬膜囊可能引起的损伤，有扩大了传统TLIF的手术适应证，尤其在腰椎管狭窄症、腰椎退行性滑脱并椎管狭窄的治疗上优势更为明显，陈建华等应用改良TLIF治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症［22］，临床优良率达94.6%，高于PLIF和传统TLIF，认为改良TLIF简化操作环节、相对扩大手术适应证、减压彻底的同时有效降低硬膜囊及神经根损伤风险。

对于行TLIF手术中融合方式仍有争议，有研究报道从生物力学上来讲椎间融合器可使椎间应力集中明显、分布不均匀，从应力角度来看自体骨植入应力分布均匀，与椎体骨配合更为理想，椎间融合器植入在术后6个月椎间隙高度减少量上少于自体骨植入，但差异无显著性，该报道认为从相邻节段退变角度分析自体骨植入较好［23］。但陈灼等通过比较认为同种异体骨融合器和PEEK cage在椎间隙高度丢失［24］、术后2年JOA评分方面均优于自体髂骨植入，得出不同结论。因此植骨融合方式应根据患者临床表现及滑脱类型、程度来选择。

6 椎间环周360°融合术

前柱重建可在恢复椎间隙高度的同时为后路融合提供相对稳定的力学环境，而后路手术能直接减压融合、有助于提高植骨融合率。环周360°融合术即经前后路行滑脱椎体间环周360°植骨融合，通过 PLF、PLIF、TLIF、ALIF 的联合应用，达到前后柱融合稳定的的目的。罗远建等采用360°环状融合内固定治疗治疗32例腰椎滑脱患者［25］，术中切除后纵韧带和椎间盘以降低复位阻力，同时置于前中部的椎间融合器有效承担了椎间轴向压缩负荷，在维持正常椎间高度的同时分担了后路固定的大部分剪切力，防止其过度疲劳，此外后路椎弓根系统又提供并维持良好的复位效果，促进植骨融合，最后前方的椎间融合器、后方的椎弓根钉棒系统以及周围的植骨块在水平方向形成三角形稳定结构，达到良好的三维三柱固定效果。朱定川等报道术中以360°行椎间及后外侧三维立体植骨融合、在椎体前中柱采用植骨加椎间融合器的融合方式治疗腰椎滑脱症［26］，取得了满意效果，认为该技术有利于提高相应区域的植骨融合率及恢复椎间隙高度、使融合更稳定。Remes等对分别行PLF、ALIF和环周360°融合术的儿童和青少年重度峡部裂性脊柱滑脱患者进行长达17年的随访［27］，结果环周360°融合术的临床疗效明显优于PLF和ALIF，同时建议在行环周360°融合术的同时联合行复位内固定。但黎庆初等根据不同适应证分别选择行PLF、PLIF、360°融合术治疗腰椎滑脱［28］，术后随访12～60个月，三种方法的优良率差异无统计学意义，且PLIF及360°融合手术时间长、术中出血量大。

虽然环周360°植骨融合是各种腰椎融合术中融合率最高的，有资料报道达到了100%［29］，但其技术要求较高、手术时间较长，并发症相应增多，因此腰椎滑脱椎弓根钉内固定同时选择何种植骨融合方式应综合患者具体病情来进行分析，对于腰椎融合失败需行再次手术、Ⅱ度以上腰椎严重滑脱、潜在假关节形成等情况可考虑行环周360°融合。

7 展望

一直以来对于腰椎滑脱症的外科手术治疗都存在争议，手术方法很多、疗效各异，且均具有各自的优缺点，加上外科医师对疾病认识水平及对各种术式和操作器材的熟练程度，这些因素均会对术式的具体选择产生影响。但在手术方案的选择、治疗的目的上应是一致的，即通过治疗达到有效植骨融合、缓解临床症状，同时以人为本、尊重患者意愿及价值取向。目前仍缺乏大量的多中心、大样本、前瞻性对照研究来为医师选择术式提供有力的支持，相信随着对腰椎滑脱认识的加深及新器械、新技术的不断出现，对腰椎滑脱症的外科治疗将不断改进，不久的未来将进入一个崭新的阶段。

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