生物瓣膜置换术治疗老年心脏瓣膜病38例临床观察

董彦博，张会军，魏 巍，王 军

(河北医科大学第一医院，石家庄050081)

近年来随着我国社会老龄化进程加速，因心脏 瓣膜退行性病变而需要接受瓣膜置换术的患者有增多趋势［1］。心脏生物瓣膜置换术后患者不需终身抗凝，该手术逐渐成为老年人心脏瓣膜置换术的首选［2］。2011年6月～2012年10月，我们为38例老年患者实施心脏生物瓣膜置换术，并对手术的安全性及疗效进行了观察。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 心脏瓣膜病患者38例，男24例，女14例;年龄60～76(66.3±5.4)岁。38例患者中，二尖瓣病变16例，主动脉瓣病变12例，二尖瓣、主动脉瓣联合病变10例;合并中度以上三尖瓣关闭不全18例;风湿性心脏瓣膜病26例，退行性病变12例;术前NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级30例、Ⅳ级8例，心胸比例0.68±0.13，左室射血分数56% ±16%;合并高血压23例、慢性支气管炎或肺气肿10例、肾功能不全6例、糖尿病7例，有脑梗死病史3例。术前38例均接受冠状动脉(冠脉)造影及颈动脉彩超检查，发现冠脉狭窄16例(1支及以上冠脉狭窄超过75%的6例)、颈动脉狭窄13例。

1.2 手术方法 ①术前准备:常规给予强心、利尿、补钾药物口服，给予极化液、磷酸肌酸钠、复合辅酶、丹参或单硝酸异山梨酯等静滴。严重心力衰竭患者间断静脉给予呋塞米利尿，必要时给予小剂量多巴胺 2 μg/(kg·min)泵入［3］。既往有肺部疾病或有吸烟史者常规给予沐舒坦口服、雾化吸入。合并糖尿病的患者术前5 d均使用胰岛素泵调整血糖至4.0～8.0 mmol/L［4］。②术中处理:患者全麻，在中低温体外循环下手术。做胸骨正中切口，纵劈胸骨后行升主动脉插管、冷灌插管。主动脉插管前，缝主动脉荷包时加自体心包垫片以防止拔管时主动脉壁撕裂。单纯主动脉瓣病变患者插腔房管引流，其余患者上下腔静脉插管引流。采用4∶1晶/血心脏停搏液灌注，二尖瓣膜病变患者由冷灌插管灌注，主动脉瓣病变患者切开主动脉直接灌注，伴冠脉狭窄者顺、逆混合灌注，术中20～25 min半量灌注1次。心脏表面覆以冰泥，常规使用超滤器。体外循环时给予足够流量，同时联合使用多巴胺，维持灌注压65～80 mmHg，合并颈动脉狭窄者适当提高灌注压为 75～90 mmHg［5，6］，必要时给予血管扩张剂。采用佰仁思牛心包生物瓣膜，二尖瓣经房间隔切口置换，根据情况适当保留瓣叶结构［7］;主动脉瓣直接横切升主动脉置换;双瓣置换时先在二尖瓣环及生物瓣瓣环缝好后换瓣线置换主动脉瓣，主动脉瓣置换完毕，将瓣膜推至二尖瓣环上打结固定。瓣膜缝合采用间断缝合法。术中三尖瓣关闭试验反流明显者均采用De Vega成形术。冠脉狭窄超过75%的患者同期行冠脉搭桥手术:先吻合冠脉远端，瓣膜置换完毕，开放主动脉阻断钳，心脏复跳并行循环时侧壁钳部分夹闭升主动脉，端侧吻合桥血管主动脉端。③术后处理:常规给予营养心肌的药物(方法同术前)。给予抗生素预防感染72 h。监测血常规，及时复查X线胸片。沐舒坦150 mg静注/12 h至确定无肺部并发症。2 h翻身1次，并使用排痰机协助呼吸道护理。早期每2 h查动脉血气分析、电解质及自动化激活凝血时间(ACT)1次，根据检查结果及时给予相应处理。严密观察引流量，根据中心静脉压、血压、尿量、红细胞压积的变化适当补充红细胞、血浆等血液制品。根据患者情况给予强心、利尿、补钾治疗。同期行冠脉搭桥术者常规给予硝酸甘油、利多卡因静脉泵入。术后患者口服华法林抗凝，国际标准化比值(INR)维持在1.6～2.0。分别于术后3、6个月及1、2年复查心脏超声，观察有无瓣周瘘发生、有无心房血栓形成及左室射血分数等。

1.3 观察方法 观察所有患者主动脉阻断、呼吸机辅助、体外循环时间，有颈动脉狭窄与无颈动脉狭窄患者清醒时间，记录并发症发生情况。记录术前准备、术后住院及总住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

38例患者手术顺利，主动脉阻断时间38～60(46.4 ± 21.3)min，呼吸机辅助时间 12.5～71.3(25.6 ±11.3)h，体外循环时间 80～135(90.3 ±36.7)min。无颈动脉狭窄患者清醒时间 8.3～13.1(10.3 ±2.6)h，颈动脉狭窄患者清醒时间 8.5～15(11.2 ±3.1)h，二者相比，P ＞0.05。使用主动脉内球囊反搏(IABP)2例，时间分别为70、84 h。术后并发肺部感染8例，经治疗痊愈出院。因心律失常突发心室颤动死亡1例。本组术前准备10～23(15.7 ±4.6)d，术后住院时间 10～19(14.3 ±3.8)d，总住院时间 24～40(31.7±7.5)d。术后随访 3个月～2年，38例患者NYHA心功能分级均在Ⅱ级以上，未见心内膜炎、瓣膜钙化衰败、血栓形成，未出现抗凝过量或不足导致的并发症。

3 讨论

瓣膜病是我国心脏外科常见病，机械瓣膜因经久耐用一直是心脏瓣膜置换术的主要选择，但患者术后需要终身抗凝，且可能因抗凝而导致脑出血、动脉栓塞等并发症。生物瓣膜因其价格高且存在衰败问题，使用较少，但生物瓣膜结构上更接近人体心脏瓣膜，具有良好的血流动力学性能［8，9］，瓣叶有柔性、绕性，生物相容性较好，生物瓣膜置换术后患者抗凝治疗时间短，相关并发症少［10］。60岁以上的患者置换生物瓣膜后15 a的完好率可达85%左右，70岁以上的患者置换生物瓣膜后15 a的完好率达97%左右［11］。置换生物瓣膜对于老年患者的预期寿命影响不大。对老年心脏瓣膜病患者来说，生物瓣膜是一种理想的心脏瓣膜替代物。

老年患者心脏病变时间往往较长，心功能储备低下，且身体其他器官代偿能力下降，适当延长术前心功能调整时间可以明显提高其对手术的耐受性。本研究术前准备过程中不仅给予营养心肌、增加心功能储备等治疗，同时全面评估患者整体状况，治疗合并症。根据报道，肺部感染等呼吸系统并发症是老年生物瓣膜置换术后常见并发症之一［12，13］，且呼吸功能在体外循环中容易受损。术前对于有呼吸系统疾病的患者应格外重视，根据病情应用抗生素、平喘、祛痰、雾化、咳嗽锻炼等使呼吸功能达到最佳状态。同时对于有吸烟史者术前常规给予沐舒坦，增加肺部自洁能力。术后呼吸机辅助期间加强护理，常规给予沐舒坦促进痰液排出，根据细菌培养+药敏结果及时调整抗生素。病情稳定后尽早脱离呼吸机，拔管，鼓励患者多咳嗽。糖尿病是老年人常见疾病，良好的血糖控制是此类患者手术的关键。本研究对糖尿病患者术前常规使用胰岛素泵，术后胰岛素泵维持治疗，根据情况逐渐改为常规降糖治疗，在围术期均未发生相关并发症。冠脉病变如漏诊，易导致术中心肌灌注不佳，心肌保护不良，增加手术风险。本研究伴有冠脉狭窄患者术中注意灌注时冠状静脉窦回血情况，如有必要及时使用顺、逆混合灌注，辅以冰泥降温保护心肌;狭窄明显患者在术中同期行冠脉搭桥术。手术顺利，未发生因冠脉问题导致灌注不良而引起的危险情况。

老年人周围血管灌注情况较差，本组患者术中转流时使用多巴胺调节血压，适当提高体外循环灌注压，合并颈动脉狭窄患者提高灌注压至75 mmHg以上，可改善转流中组织供血。较高的血压增加了肾灌注，同时多巴胺扩张肾血管的作用也起到肾保护作用［14］，6例术前存在肾功能损伤患者术后肾功能均未出现恶化。对于合并颈动脉狭窄的患者，较高的灌注压能更好地维持大脑供血。采取高灌注压策略后，合并颈动脉狭窄患者与未狭窄患者术后清醒时间一致，未发生因狭窄影响导致大脑供血不良、影响大脑功能的情况。但是灌注压不宜超过90 mmHg，以免术中发生脑出血。术中仔细探查，细心设计生物瓣膜摆放角度，避免瓣脚压迫左室后壁造成摩擦，进而引起心脏破裂。同时尽可能通过药物或者除颤复跳，避免直接心脏按摩，造成心脏损伤、穿孔。瓣膜型号要合适，每次必须使用试瓣器充分测量、评估瓣环大小，以免因瓣膜与患者瓣环不匹配造成挤压变形。在接受主动脉瓣及二尖瓣双瓣置换时，置入瓣膜型号要谨慎，不宜过大，以免对主动脉瓣造成挤压，影响心脏射血。

综上所述，生物瓣膜置换术治疗老年心脏瓣膜病安全性高、疗效好。但术前要进行细致的检查，积极调整其身体状态;术中注意保护心脏，加强机体灌注;术后精心护理，及时、准确、个体化调整治疗方案。

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