抗高血压基本药物医疗机构分级使用管理研究

许美婷，许荣芹，赵 频，杨 悦

0 引言

国家发改委、卫生部等9部委2009年8月20日发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，这标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。截至2011年7月底，我国实现全国所有政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售，这意味着我国基本药物制度已初步建立[1]。2013年3月15日最新版基本药物目录发布，与2009年版目录主要面向基层医疗卫生机构不同，新版目录将面向全国各级医疗机构，这就涉及到基本药物在各级机构配置情况的差异性。通过查询WHO官方网站，截至2013年5月，WHO官网共收录了95个国家的基本药物目录(EML)，去除非英语语种和没有具体说明分级使用情况的国家后，检索出共有20个国家EML中的基本药物按医疗机构等级不同实施分级使用，这20个国家中并不包括美国、英国、西欧等发达国家或地区，主要是因为发达国家的医疗保障体系对药品的报销品种很多，绝大多数上市的药物对民众来说都是可获得的，因此,发达国家并没有“基本药物”这样的概念，进而国家基本药物制度对发展中国家保障药品供应有着更重要的作用和意义。

1 我国基本药物分级使用必要性分析

2009年版基本药物目录主要针对基层医疗卫生机构，但在实施中存在一定的局限性：品种较少，基层普遍反映不够用，较大医院很少使用。而2012年版基本药物目录化学药品和生物制品317种、中成药203种，共计520种，比2009年版目录增加了213种，与2009年版基本药物目录面向基层医疗机构不同，新版基本药物目录面向各级医疗机构，根据《医院分级管理办法》有关规定，我国医院划分为三级：一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗保健、康复服务的基层医院、卫生院，即初级医疗保健机构；二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心；三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。由于不同级别医疗机构提供的医疗服务水平不同，服务对象不同，配置的基本药物也应有所不同。2013年全国卫生工作会议要求在保证政府办基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物的同时，应加强其他医疗机构用药管理，明确二、三级医疗机构基本药物的具体使用金额比例。因此,新版基本药物数目的增加、使用范围的扩大使基本药物分级使用变得尤为重要，实现分级使用基本药物有利于保证用药安全，有助于减轻群众用药负担、满足基本用药以完善国家基本药物制度，更有利于分级医疗、双向转诊制度的确立[2]。

2 20个国家基本情况及医疗机构划分概述

研究对象中的20个国家分布在亚洲的比例为25%，非洲为50%，大洋洲为15%，太平洋国家为10%[3]。据世界银行对国家经济发展水平的分类，20个国家中与我国中高收入水平相同的国家有马来西亚、纳米比亚，印度、东帝汶、汤加、瓦努阿图、瑙鲁、斐济6国为中低水平，厄立特里亚、加纳、尼泊尔、肯尼亚、卢旺达、坦桑尼亚、苏丹、索马里、乌干达、津巴布韦、所罗门群岛11国均为低水平(朝鲜不详)。20个国家中有16个国家的EML列出方式依据不同药理作用，索马里、斐济按字母顺序列出，所罗门群岛、纳米比亚2种方式各列一表。各国EML中每种药物的后面都标有药物使用级别，经常列出的是使用基本药物医疗机构的最低使用级别(Lowest level of use)，最低使用级别意味着低于这个级别的医疗机构不能使用该药物。

根据各国医疗卫生服务计划，20个国家医疗机构大致分为4类：初级医疗机构、二级医院、三级医院(转诊医院)、专科医院。初级医疗机构相当于我国的乡、镇卫生院和城市街道医院；二级医院相当于一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院；三级医院相当于全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。专科医院相当于我国骨科医院、精神病医院等[4]。

实现药品分级使用的基础是在医疗系统中建立转诊制度，有效的转诊制度可以保证所有医疗机构之间紧密联系并能确保患者在离家不远的医疗机构接受合理的治疗，有助于医院和基层医疗机构利用自身的成本优势。许多发展中国家在二级医疗机构门诊看病的大部分患者，往往都可以用更少的钱先去初级医疗机构确定病情。例如东帝汶的转诊制度明确规定：更高级别的医疗机构不能向患者提供低级别医疗机构已提供的药品，只有通过一系列检查证明患者确实需要更高级别医疗机构治疗时方能提供药品[5]；肯尼亚的转诊制度目的在于提高较低级别医疗机构卫生服务的利用率[6]；厄立特里亚转诊指南中认为，转诊制度是基于规范标准而形成的一套完整的制度体系，可学习并定义国外先进的转诊模式来完善自身的转诊体系[7]。

3 抗高血压基本药物医疗机构分级使用情况分析

据统计,2009年4月我国高血压患者人数达2亿人口，截至2013年5月，我国高血压患者人数已超过3.3亿[8]，由于患者数目逐年激增，抗高血压药物的使用颇为广泛，进而针对抗高血压基本药物的研究具有十分重要的现实意义。抗高血压药物种类数目繁多，主要包括影响血容量的抗高血压药，如利尿药呋塞米；β肾上腺素受体阻滞剂普萘洛尔、比索洛尔等；钙拮抗剂，包括硝苯地平、氨氯地平等；血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂如卡托普利、依那普利；还包括肾上腺素能神经抑制药利血平及作用于血管平滑肌的抗高血压药肼屈嗪、硝普钠等。我国2012年版国家基本药物目录中共收录抗高血压基本药物14种，但仅列出药品名称、剂型、规格，并未进行医疗机构的分级配备使用。

3.1 20个国家抗高血压基本药物医疗机构分级使用分析 结合WHO 2011年版基本药物示范目录、我国2012年版基本药物目录及20个国家基本药物目录，对抗高血压基本药物医疗机构分级使用的分析结果见表1、图1。

利尿药呋塞米的最低使用级别限定在初级医疗机构的国家占60%，二级医疗机构占比40%，并根据剂型的不同，朝鲜、坦桑尼亚、瓦努阿图三国把片剂的最低使用级别限定在初级医疗机构，注射剂的最低使用级别限定在二级医疗机构，由此可见，药物剂型的不同会影响药物的分级使用，一般来说，片剂比注射剂的使用级别低。

表1 与我国收入水平相同国家抗高血压类代表药物医疗机构的分级使用情况

图1 20个国家抗高血压基本药物医疗机构分级使用情况统计图

普萘洛尔是第一代β肾上腺素受体阻滞剂，曾大量用于治疗心律失常，但普萘洛尔的不良反应较多，容易引起致命性支气管痉挛，可能加重周围血管病变，长期应用容易引起高脂血症。特别注意的是，支气管哮喘、支气管炎患者禁用此药，考虑到安全性因素，55%的国家最低使用级别为二级医疗机构；比索洛尔是二代β肾上腺素受体阻滞剂，相比普萘洛尔，各种不良反应发生率显著降低，安全系数较高，适合老年人使用，并且每天只需服药1次。我国EML收录了比索洛尔，研究发现，20个国家中只有加纳收录了比索洛尔，最低使用级别限定为二级医疗机构。

钙拮抗剂硝苯地平是传统老药，但在WHO基本药物目录中已被删除，WHO认为，氨氯地平是截至目前经过临床评价治疗原发性高血压最佳的二氢吡啶类钙拮抗剂，用药剂量小，副作用小，因而疗效和安全性都要优于硝苯地平[9]。而我国EML中既收录了硝苯地平也有氨氯地平，研究中 65%的国家硝苯地平使用级别限定为二级医疗机构，瓦努阿图限定为三级医疗机构，而纳米比亚限定为专科医院使用。印度、尼泊尔、加纳收录了氨氯地平，其最低使用级别限定在初级医疗机构，而瑙鲁限定为二级医疗机构使用。

第一代血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂卡托普利和第二代依那普利相比，虽疗效和安全性方面相似，但WHO专家委员会第11次会议建议用依那普利代替卡托普利，因其给药过程更加简便。我国同时收录了两种药，配备卡托普利的10个国家中80%将其限定为二级医疗机构，20%限定为专科医院；配备依那普利的10个国家中，10%将其最低使用级别限定为专科医院，50%限定为二级医疗机构，40%的国家将其限定在初级医疗机构。可见推荐配备传统老药的医疗机构级别较高，因综合考虑到其安全性、有效性等因素。

利血平仅被3个国家列入基本药物目录，这是由于2003年WHO第11次专家委员会会议对治疗原发性高血压的一些老药(利血平、肼屈嗪)的疗效提出了质疑，随后展开了对这些老药的系统评价[9]。WHO专家委员会最终决定将利血平从其目录中删除，而我国新版EML中仍保留了含利血平的两种复方药(复方利血平和复方利血平氨苯蝶啶)，厄立特里亚将利血平的最低使用级别限定为二级医疗机构，苏丹限定为医院专科部门。作用于血管平滑肌抗高血压药肼屈嗪和硝普钠，前者所有国家总配备率比后者高，但我国新版EML没有纳入肼屈嗪而纳入了硝普钠，20个国家比较研究发现，硝普钠的配备级别较高，在已配备的3个国家中，最低使用级别均为三级医疗机构或专科医院，硝普钠注射用粉针剂常用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病等，WHO将其列为补充目录药品，补充目录药品一般是专家在重大疾病诊疗过程中使用的药品，或是那些成本较高、疗效一般的药品。

3.2 基本药物医疗机构分级使用的影响因素 通过以上分析，笔者归纳出基本药物在不同层级医疗机构的分级使用影响因素如下

3.2.1 药物的分级使用受药品安全性、有效性影响 WHO基本药物示范目录中的药品大多是安全性高、疗效好的二代或二代以上新药，如抗高血压药中的比索洛尔、氨氯地平、依那普利，它们的级别限制较低，基本可以在基层医疗机构中使用。相比而言，同类别的老药普萘洛尔、硝苯地平、卡托普利的使用级别有所限制，一般都在二级医疗机构或以上使用，可见这些安全性低的老药使用级别较高，替代它的新药基层配备情况较高，并有很多国家的EML参照WHO基本药物示范目录将这些老药在本国目录中删除。此外，研究发现，WHO示范目录中的补充目录药品配备级别较高，甚至一些国家的EML中没有收录，这是由于这些药品的安全性、有效性及价格方面与核心目录药品相比优势较低。

3.2.2 药物的剂型、规格影响分级使用 对抗高血压药的研究发现剂型、规格的不同会影响药物的使用级别，由表1可见，片剂的最低使用级别一般在初级医疗机构，而注射剂、缓释剂、胶囊的最低使用级别在二级医疗机构；苏丹对不同规格卡托普利片剂的最低使用级别限定不同，相对而言剂量高的使用级别较高。根据剂型、规格分级的前提在于考虑患者在不同级别医疗机构就诊时的需求，给药途径是否方便，各级医疗机构自身卫生条件和操作环境。

3.2.3 药品价格影响分级使用 药品成本决定价格，20个国家中斐济的EML将药品成本列出，由表2可以看出，价格相对高的药品使用级别较高，相比之下，普萘洛尔注射剂的价格高于其他药，其使用级别限定为三级医疗机构。硝普钠在列入基本药物目录国家中使用级别都限定在三级医疗机构或专科医院，硝普钠出现在WHO示范目录的补充目录中，而补充目录中的药大部分是成本较高、疗效一般的药品，因此，价格是考虑基本药物医疗机构分级使用的一个关键性因素。

表2 斐济EML抗高血压药成本价[10]

4 对我国抗高血压基本药物医疗分级使用的建议

通过分析抗高血压基本药物在医疗机构的分级使用情况，笔者建议做到以下分级原则。

4.1 将安全性、有效性相对较低的药品配备在较高级别医疗机构中使用。根据对20个国家抗高血压基本药物医疗机构分级使用的分析可以看出，药品安全性、有效性是影响分级使用的重要因素，因此，应系统评价卡托普利、硝苯地平、复方利血平等传统老药的安全性、有效性，建议将卡托普利、硝苯地平、复方利血平的最低使用级别限定在二级医疗机构；相比而言，二代或二代以上新药依那普利、氨氯地平、比索洛尔的最低使用级别限定为初级医疗机构。

4.2 建议将注射剂、胶囊剂的最低使用级别限定为二级医疗机构，片剂限定为初级医疗机构；同种药品规格相对较大的限定级别较高。如果药品有不同的剂型和规格，注射剂用药风险相对高，口服制剂中片剂和胶囊剂相比，片剂服用更为方便安全。因此，建议将注射剂的最低使用级别限定为二级医疗机构，口服剂型中片剂的最低使用级别为初级医疗机构，胶囊剂限定为二级医疗机构。考虑抗高血压药随着病情变化需要适当调整增加剂量，这与患者的病情严重程度有很大关系，可考虑将小规格药品限定为初级医疗机构，相对大规格药品则限定为较高级别医疗机构。结合2012年版基本药物目录，可将呋塞米片剂的最低使用级别限定为初级医疗机构，注射剂限定为二级医疗机构；同一药品不同规格的最低使用级别也应有所差异，如卡托普利25、50 mg片剂最低使用级别分别限为初级医疗机构、专科医院。

4.3 价格相对偏高药品一般配备在较高级别的医疗机构中使用。药品价格是考虑基本药物在医疗机构分级使用的又一个关键性因素，总体来说，基层医疗机构适合配备价格较低的药品。但当基本药物分级使用涉及多个因素时，建议首先考虑药品的安全性和有效性，其次是价格等因素。根据国家发改委2009年公布的基本药物零售价格指导表，50 mg硝普钠注射剂的零售指导价为21.3元，而同类非基本药物60片装肼屈嗪的最高零售价仅为10.1元，硝普钠注射剂作用迅速且大多数患者反应敏感，入量快可产生严重后果[11]。因此其安全性较低，综合看来建议将硝普钠的最低使用级别限定为三级医疗机构或专科医院；但传统老药卡托普利(25 mg×10片)的零售指导价为1.3元，依那普利(5 mg×10片)的零售指导价为8.6元，新药依那普利的价格较高，建议仍按药品的安全性和有效性因素进行分级。

综合以上各分级原则，我国每种抗高血压基本药物医疗机构分级使用见表3。

表3 抗高血压基本药物医疗机构推荐分级使用(最低使用级别)

通过对抗高血压基本药物在医疗机构的分级使用研究，笔者认为，医疗机构分级使用基本药物对我国基本药物制度的完善是必要的，它对分级医疗、双向转诊制度的确立有着积极的推动作用，双向转诊制度能解决困扰我国广大群众“看病难、看病贵”问题，减缓我国个人医疗卫生支出费用，同时，医疗资源的合理利用率将有所提高，可以说双向转诊制度是一项惠国惠民的政策。笔者建议我国基本药物应尽早实现医疗机构的分级使用，为患者的安全合理用药提供有力保障，为分级医疗、双向转诊制度的确立提供强劲动力。

参考文献：

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[2] 国家基本药物目录(2012年版)相关政策问答[EB/OL].[2013-03-15].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL1297/79109.html

[3] WHO.Essentialmedicinesselection[EB/OL].[2013-05-18].http://www.who.int/selection_medicines/country_lists/en/

[4] 杨悦.WHO基本药物制度研究与应用[M].北京:人民军医出版社.2011:59.

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[6] WHO.KENYA NATIONAL PHARMACEUTICAL POLICY 2008[EB/OL].[2008-01-12].http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s18078en/s18078en.pdf

[7] WHO.Eritrean National List of Medicines 2010[EB/OL].[2010-06-01].http://www.who.int/selection_medicines/country_lists/eri_eml_2010.pdf

[8] 我国高血压患者人数逾3.3亿[EB/OL].[2013-05-06][EB/OL.http://www.bioon.com/industry/medtech/561978.shtml

[9] 杨悦.WHO基本药物制度研究与应用[M].北京:人民军医出版社,2011:143-144.

[10]FIJI ESSENTIAL MEDICINES FORMULARY[EB/OL].[2006-12-07].http://www.who.int/selection_medicines/country_lists/fji_formulary_2006.pdf

[11]路素品.硝普钠不良反应15例分析及对策[J].中国社区医师医学专业，2010,12(229):14.