骨折后张力性水泡的预防与护理进展

董翠珍，程 云，孙丽萍

(1．复旦大学护理学院，上海 200032；2．复旦大学附属华东医院，上海 200040)

张力性水泡是临床上比较常见的骨折后常见症状之一，尤其是行骨牵引术后［1-2］。骨折后局部压力改变，表现之一就是张力性水泡，骨折的复位、固定和愈合都会因此受到一定的影响。如果处理不当，可能会引起患者局部感染，增加术后感染的机会。目前，临床上对骨折后张力性水泡的处理，存在不同意见和措施［3］。现就张力性水泡的产生机制、出现时间、处理措施和意见综述如下。

1 骨折后张力性水泡的发生机制

创伤骨科手术学对骨折后张力性水泡定义是:骨折后局部组织损伤，皮下组织发生水肿，表皮和真皮层分离，出现水泡［4］。骨折时，骨髓、骨膜及周围软组织内的血管破裂出血，软组织发生水肿，患者明显肿胀，皮肤发亮产生张力性水泡。另一方面，骨折后，局部内组织损伤不同，局部内组织压力不均也可导致张力性水泡。局部软组织损伤严重，血管内膜损伤严重，血液和淋巴液回流障碍，组织内毛细血管通透性增加，液体渗出增多，使液化坏死产生的内生水在表皮和真皮之间的薄弱处积聚，行外固定后，渗出液由受压处移向无压力的部位，引起张力性水泡。

2 骨折后张力性水泡的特点及分型

张力性水泡可以发生在创伤的任何部位，以四肢为多，骨折端周围发生的概率最高。骨折后水泡的特点是贴近骨骼发生，常见于胫骨、膝踝关节和肘关节，大多在急性损伤后24～48 h出现，都属于表皮下的水泡［5］。据报道，骨折后的水泡可在骨折后数小时内至2～3 d出现［6］。根据表皮与真皮分离程度的差异，可将水泡分为2种类型:非充血性水泡和充血性水泡［7］。水泡去皮后，充血性水泡主要表现为明显红斑和点状出血;非充血性水泡主要表现为红斑和无点状出血［8］。2种类型的水泡处皮肤均表现为发亮和无皱褶。

3 骨折后张力性水泡的预防

3．1 抬高患肢 患肢抬高是减轻肢体肿胀的一种简单而有效的方法。骨折部位应高于心脏水平，以利于骨折肢体血液及淋巴液的回流，在一定程度上，可以减少张力性水泡发生的机会。

3．2 冰敷法 冷可以使微血管收缩，通透性降低，减少损伤血管的出血及渗血。因此在骨折后48 h内，使用冰袋冷敷骨折部位，具有降低局部组织温度及减少细胞代谢的作用，达到止血和消肿的目的，预防张力性水泡的发生［8］。10%的盐水冰袋在减轻肢体肿胀方面比普通清水冰袋作用显著增强，在消肿速度亦有明显优势。

3．3 肢体活动与手法按摩 肢体肿胀明显者应加强骨折远端关节的活动以及肌肉的等长收缩，促进血液的回流［9］。熟练的按摩可以缓解疼痛，促进静脉回流，消除或减轻肿胀，按摩是一种有助于主动锻炼的被动活动，对骨折部位远端的肢体进行按摩，可以减少水泡的发生。

3．4 局部外用药 中医认为，治疗骨折一项重要的治疗措施是活血化瘀，祛除淤血，才能为加速骨折愈合创造条件。蒲云清等［10］使用特制蜜带包扎骨折肢体，临床结果显示，经特制蜜带治疗后的患者，产生张力性水泡的患者例数，治疗组明显少于对照组;骨折肢体肿胀消退速度较对照组快。

3．5 外施弹性压力法 郑雷［11］应用弹力绷带预防骨折后张力性水泡的发生，治疗组患者使用弹力绷带绕骨折端上下各10～15 cm处，弹力绷带缠绕时重叠2/3或1/2，绷带的拉伸根据骨折错位的轻重而定。治疗组患者无1例发生水泡，对照组发生水泡患者6例。弹力绷带均匀地对受压部位产生一定压力，并通过其回弹性在肢体主动功能锻炼下发挥对皮肤及组织的弹性压力，可以促进血液循环，改善组织淤血和肿胀，从而减少张力性水泡的发生率。

3．6 药物治疗 主要为改善血液循环和消肿药物，包括口服药和静脉用药。口服药如威利坦缓释片，静脉用药的药物有20%甘露醇、β-七叶皂甙钠、利尿剂和骨肽注射液。这些药物的主要作用是消除局部组织的肿胀，有些药物同时具有抗炎和改善血液循环的作用。

4 骨折后张力性水泡的处理

4．1 保持水泡完整性 如果骨折后张力性水泡较小(直径＜1．0 cm或＜2 cm)时，建议采用保守疗法，促进水泡自行吸收［9，12-13］。但是不同的研究中，对于水泡大小的界定有所不同，对于临床工作人员有一定的不确定性。陈桂珠等［5］根据大小对不同的水泡进行分类，然后对水泡进行处理，保留水泡完整的患者组，各个类别的水泡愈合的时间明显要长，而刺破水泡的患者组，各个类别的水泡愈合时间较短。水泡切口或刺破后最需考虑的是刺破水泡后存在感染的风险。Varela等［4］认为，水泡周围的皮肤在任何情况下都不应该做切口，因为皮肤坏死和败血症在充血性水泡中，是不可避免的后果。Giordano等［14］建议，骨折后的水泡在手术前应保持完整，以防止水泡内细菌繁殖，导致真皮层的再生能力受到破坏;同时其指出，可以在水泡上做切口，但是需慎重考虑充血性水泡切口后，可能会导致皮肤延迟愈合［15］。Giordano 等［16-17］的另一篇研究同样推荐保持水泡的完整性，因为水泡内的液体含有噬菌素和活化的白细胞，可以预防感染的发生，同时含有促进上皮形成的表皮生长因子以及维持良好的潮湿环境。这与Uebbing等［7］的研究结果与推荐意见一致。Horm［6］通过对胫骨Pilon骨折并发症的研究，并回顾文献，在得出以上结论的同时，认为如果水泡自发破裂，表面泡皮已发生损坏，应去掉水泡的泡皮，表面敷以非粘连性的敷料［18］。从以上的文献回顾中可以看出，国内的学者倾向于将骨折后的水泡根据大小进行分类，较小的水泡任其自行吸收，而倾向于破坏较大水泡的完整性，然后对水泡进行不同的清洁和消毒处理。随着医疗技术及用品的更新，预防感染的措施也在不断增加，水泡刺破会切口后感染的风险和概率并没有相关研究。

4．2 破坏水泡的完整性 骨折引起的张力性水泡，其局部损伤与烫伤创面相似。研究显示，水泡液中含有大量毒素，可加重局部水肿的进一步形成，水泡液内的炎症因子增加了局部感染的概率［8，17］。因此，水泡液应及时放出，有利于创面的愈合。王锡华等［19］认为水泡皮是一种良好的天然生物敷料，保留泡皮可显著减少疼痛与减少换药次数。国内的文献，推荐将水泡刺破，然后采用不同的药物促进水泡皮肤的愈合。

4．2．1 张力性水泡刺破配合西药或西医疗法

4．2．1．1 75%乙醇外用 沈微微［12］用 75%乙醇纱布外敷治疗张力性水泡。具体方法为:对直径＞2 cm的水泡，脱碘后用无菌注射器抽吸水泡内液，不剪除泡皮。用湿透的4～6层75%乙醇纱布外敷在肿胀肢体及水泡表面，床头备有75%乙醇的大号注射器，每天喷3～4次，以敷料湿透为主，持续3～7 d，根据肢体渗出多少酌情更换敷料，结果创面无红肿、干燥，取得良好效果。陈桂珠等［5］的研究与其结果一致。其原理是75%乙醇有扩张皮下血管的作用，有利于深部组织供血及回流，加快组织的合成代谢，在一定程度上改善或减少张力性水泡的程度，同时乙醇还有收敛的作用，可促进创面的愈合。

4．2．1．2 其他西药或西医疗法 张华［20］用无菌注射器抽净水泡内液体后，再注入2%聚维酮碘适量，停留6 min后抽出碘伏，局部暴露，6例患者10处水泡在治疗后26 h后表面形成焦痂，泡皮脱落，无患者发生感染。郭卫健等［21］和张新英等［22］认为，严重的张力性水泡，用无菌注射器从底部抽净液体后，局部不宜用龙胆紫涂抹，以免痂皮下积液，可外用抗生素湿敷。国外研究报道，用无菌剪刀去除水泡皮后暴露新鲜组织，表面涂磺胺嘧啶银乳膏，在敷以无菌纱布、绷带包扎，每日换药2 次［3］。Finklea等［23］也在其研究中提到，用磺胺嘧啶银涂抹后用纱布覆盖。郝敏［13］在其研究中，将聚维酮碘纱布外敷于抽净液体的水泡处，利用其创造一个不易感染的湿性愈合环境。张会娟等［24］将水泡内的液体抽吸后，每日使用烤灯2～3次，局部烤灯后使用湿润烧伤膏。虽然上述几种方法在研究中获得了不错的效果，但是随着护理理念的更新，湿性愈合理念的普及和银离子敷料和抗菌敷料等的出现与发展，临床上已较少使用上述护理方法，而是比较倾向于外敷贴膜类的敷料对骨折后水泡进行护理。

4．2．2 外敷贴膜类敷料 李小春［25］消毒水泡及其周围皮肤后，根据水泡的大小，将安普贴薄膜剪成能覆盖水泡周围皮肤2 cm大小，与皮肤紧密接触粘贴于水泡上，消毒安普贴表面后，用无菌注射器在水泡底部从安普贴薄膜表面刺入，抽尽水泡内液体。可反复抽吸，安普贴薄膜吸收渗液变白后及时更换。安普贴是一种无菌黏性敷料，表面光滑，可减少皮肤表面的摩擦力，避免泡皮破溃，其防水透气半透明的特性，便于随时监测创面的变化。薛翌蔚［26］消毒水泡及其周围皮肤后，用无菌注射器将水泡内的液体抽尽，去除创面浮皮暴露新鲜创面，再选用比伤口大1～2 cm的增强型溃疡贴敷料直接贴在创面上。当溃疡贴颜色变为乳白色且部分透明时，说明敷料已吸收饱和，或当溃疡贴边缘出现渗漏，需要及时更换。结果表明，使用溃疡贴的患者水泡消退时间和皮肤愈合时间均较短。其处理是基于水泡液内含有大量毒素，去除泡液，并利用溃疡贴创造湿性环境，利于创口愈合。徐娟等［9］对于水泡较大的患者，在进行皮肤消毒后，用20 mL注射器针头穿水泡上扎2～3排小孔，然后贴上VSD贴膜，接上负压引流装置给予持续的负压吸引，加速渗出液的流出，减轻筋膜室的压力，利于血液循环和肿胀的消退。但是此种方法的成本较高，需要考虑整个手术的费用及患者的经济能力。

4．2．3 外敷中药治疗张力性水泡

4．2．3．1 湿润烧伤膏(MEBO)外用 王立忠等［27］的研究表明，以0．9%氯化钠棉球擦洗张力性水泡表层及周围组织3遍，用无菌纱布吸干表面的水分，用无菌注射器抽净水泡内的液体，保留泡皮，将MEBO均匀涂于患处，每天2～3次，其研究结果显示，7 d左右创面愈合。现代医学研究表明，MEBO含有β-谷甾醇、黄柏、黄芩甙和小檗碱等成分，能有效的抗炎、减轻组织水肿，为创面创造生理湿润环境，加强皮肤毛细血管血液循环，利于创面愈合。

4．2．3．2 单味中药血竭外敷治疗 杜薇［28］以聚维酮碘棉球消毒水泡表面后，以无菌注射器抽净水泡内的渗出液，保留泡皮。取血竭粉0．3～0．9 g，用75%乙醇2～5 mL调匀直接涂于患处，不需覆盖，每日2～3次。38例患者在用药第2天创面渗液减少，无新的水泡形成，局部疼痛减轻，创面干燥，好转;继续用药，经3～7 d治疗，上皮组织覆盖创面，创口愈合后行手术治疗骨折，全部病例经7 d治疗而痊愈，无不良反应，术后均未出现因张力性水泡引起的感染;因血竭具有活血化瘀、收敛止血、软坚散结和敛创生肌的功效，对防止张力性水泡具有良好的功效。

4．2．3．3 复方中药外敷 姜茜等［29］使用跌打万花油外敷治疗张力性水泡，24例张力性水泡患者中，1例因为出现过敏性皮炎而停止治疗外，其余分别换药1～5次，平均3．5次，均治愈。李建飞等［30］采用紫连膏外敷治疗张力性水泡15例，局部消毒后将水泡内的液体抽吸，水泡表面敷以紫连膏，无菌纱布覆盖，每天换药1 ～4 次，平均2．5 次，均治愈，疗效满意。张霞等［31］抽净水泡内的液体后，使用茯苓加青黛治疗骨折张力性水泡，本法治愈率为96%。郑跃进等［32］局部消毒后，抽净水泡内的液体，经高压消毒后的大黄粉末均匀撒于水泡上，每3天换药1次，观察的52例患者经用大黄粉治疗后全部治愈。其机理是大黄具有清热解毒，凉血祛瘀、活血止血和促进渗液吸收的作用。

4．2．4 祛瘀带包扎治疗 曹慎等［33］对 ＞2 cm的水泡进行抽吸，保留泡皮。用祛瘀带自骨折远端向近端呈环形叠瓦状包扎，一般以3～5层为度，每2天更换祛瘀带1次，水泡已破者常规清洗创口后，依照上述方法使用祛瘀带包扎。经祛瘀带治疗总有效率为89%，而对照组的总有效率为61%。祛瘀带是经过多味中药特制而成，具有消肿止痛、抗菌消炎和改善血液循环的作用。因此，能加速水泡的吸收，预防感染，减轻疼痛，促进骨折愈合。

5 小结

目前，骨折后张力性水泡的知识并不是十分完备，导致了公认的可用的治疗护理方案较少，而推荐的治疗方案主要是基于经验观察。虽然文章已经提及了多种骨折后张力性水泡的预防和处理方法，但有些方法的可行性仍有待进一步研究和探讨。Sargent［17］研究提出，对于创伤性水泡的处理应考虑感染、创口愈合、功能和美学的疗效、患者的舒适程度、创面及敷料护理的方便程度和成本效益。以上6个因素看似是相互独立的，但是当护理患者的时会发生重叠。研究者在证实其中一方面过程中，考虑其他方面的可行性是有必要的。因此，对于文章上述提到的治疗护理方法，临床医护人员应在实践中不断总结最佳的处理标准，满足临床和患者的需求。

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