附睾输精管吻合术后男性生育力的临床评估

刘 晃，唐立新，汤 乐，刘兴章，郑厚斌，张志兴，王奇玲(广东省计划生育科学技术研究所，广州 510600;通讯作者，E-mail:tang-lixin@126.com)

梗阻性无精子症大约占男性不育的10%-15%［1］，而在梗阻性无精子症的众多原因中，附睾梗阻是最常见的梗阻原因，约占梗阻性无精子症的30%-67%［2］，随着近年来显微手术的发展，附睾输精管吻合术解除梗阻、重建输精管道的成功率也得到了明显的提高，在辅助生殖技术日益发展的今日，附睾输精管吻合术仍然是一种有效、低成本、高成功率的治疗方法。笔者对附睾输精管吻合术后的120例梗阻性无精子症患者进行临床随访2年，观察患者术后精子质量的恢复情况及其配偶受孕状况，以评估附睾输精管吻合术后男性患者的生育力，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005-01～2011-12间在我院行内2-外4针法附睾输精管显微吻合术的附睾梗阻性无精子症的患者 120例，年龄28-42岁，平均年龄(32.93±3.68)岁，不育病史 1-6 年，平均(2.78 ±1.65)年。术前排除急性传染性疾病，排除遗传性疾病，查染色体未见明显异常，查AZF基因未见缺失，排除女方因素所致的不育。术前检查双侧睾丸体积在10-25 ml间，附睾增粗明显，双侧输精管均可触及，双侧精索静脉增粗不明显;术前查FSH、LH、PRL、T均在正常范围内;术前查精浆生化提示:果糖定性(+)，果糖定量、酸性磷酸酶定量正常，中性а糖苷酶降低;术前查经直肠B超提示:可见射精管结构;术前查精液常规提示:未见精子，精液量1.0-2.5 ml，pH 值在 7.0-7.5 间。所有患者均于2005-2011年间在我院行阴囊探查术，术中探查发现双侧输精管远睾端通畅，双侧附睾均可见活动精子，遂行显微镜下附睾输精管吻合术。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方式 硬膜外麻醉或者局部麻醉。

1.2.2 手术步骤 ①患者取平卧位，选择阴囊皮肤血管分布少处纵形或者横形切开阴囊皮肤，顿性分离皮下筋膜至睾丸鞘膜，剪开睾丸鞘膜，暴露睾丸、附睾、近睾端精索，观察睾丸体积、质地与表面光滑程度，观察附睾是否充盈，附睾头部、体部、尾部与局部组织有无粘连，分离睾丸、附睾与鞘膜的局部粘连。②输精管钳在近睾端精索处固定近睾端输精管，分离钳分离输精管包膜，游离近睾端输精管，穿刺针头刺穿输精管，往远睾端输精管方向插入钝针头，推注稀释的美蓝溶液，硬膜外麻醉患者观察导尿管引流尿液颜色，局部麻醉者询问患者有无尿意感，导尿管有兰色尿液引出或者患者有尿意感，提示输精管远睾端通畅。③从附睾尾部开始探查，剪开附睾包膜，暴露附睾小管，切开附睾小管，用1 ml注射器吸取少许切口处溢出的附睾液，交由进入手术室等待的实验室人员在显微镜下观察，及时报告发现的精子数量、活动率等等，倘若未发现精子，7-0丝线缝合切口，再同样方法探查附睾体部、附睾头部，确认发现活动精子后行内2-外4针法附睾输精管吻合术。④于输精管穿刺点处切断输精管，电灼封闭输精管近睾端残端。用8-0尼龙线将远睾端输精管的外包膜和探查发现精子处的附睾包膜缝合固定一针，在发现精子处用2根10-0带双头针的尼龙线平行附睾小管贯穿缝过附睾小管，并将此两针采用纵向套叠法将附睾小管与输精管内膜层行端侧吻合，将附睾小管的切口套入输精管腔内，再用8-0尼龙线将输精管的外包膜和附睾切缘的外包膜缝合固定三针，形成于内2-外3，6，9，12四点4针缝合的形状，将输精管外包膜包埋到附睾切口的外包膜中。⑤如果输精管附睾吻合后出现张力比较大的情况，可以将附睾外膜与输精管外膜加缝一针，起减张作用。⑥充分缝合后，还纳睾丸，逐层缝合，关闭切口。⑦术后嘱咐患者尽量卧床休息，穿紧身内裤托高阴囊，并给予预防感染治疗，1周后拆线出院。

1.3 随访方法

出院后嘱咐患者避免性生活2周，出院1周后早期手淫排精，术后1个月、3个月、2年内回院复查精液常规，并同时记录患者配偶受孕情况。

1.4 统计学方法

2 结果

120例梗阻性无精子症患者采用内2-外4针法行附睾输精管吻合术，手术历时(52.83±7.28)min，全部无术后阴囊水肿等并发症发生。术后随访2年，在射出精液中显微镜检查共发现精子67例(55.83%)，其中术后1个月内再现精子18例，3个月后再现精子35例，半年后再现精子14例。术后精液参数为:精子浓度均值14.11×106个/ml(95%CI:12.54×106-17.73 ×106);前向运动精子百分率均值30.89%(95%CI:28.42%-33.04%);正常形态精子百分率均值 5.21%(95%CI:4.55%-6.52%)，与 WHO 精液分析手册(2010 版)［3］育龄男性精液中精子参数:精子浓度15×106个/ml(95%CI:12×106-16×106);前向运动精子百分率32%(95%CI:31%-34%);正常形态精子百分率4%(95%CI:3%-4%)相接近。

120例患者术后均随访2年，2年内在射出精液发现有精子的67例患者中随访其配偶自然受孕率为50.75%(34/67)，与 WHO男性不育诊疗手册(2004版)［4］中育龄男性人群2年内的自然受孕率81%相比较，差异有统计学意义(P＜0.01);与国外Baruffi等［5］对1995-2008年关于胞质内精子注射(intracytoplasmic sperminjection，ICSI)的相关资料进行分析所总结出的双胚移植的临床妊娠率44.5%相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 输精管附睾吻合手术的方法和技巧

自Silber［6］于1978年首次报道应用附睾输精管吻合术治疗梗阻性无精子症以来，经过接近50年的发展和改良，附睾输精管吻合术已经成为治疗男性不育的一个可靠方法，其复通率一直是广大医学研究者与患者最为关注和致力提高的目标。附睾输精管吻合术的手术方法主要分为传统法与套叠法两种，传统法是直接将输精管与附睾被膜缝合，其操作较为简便;套叠法是将附睾管套叠进入输精管腔，有横向套叠和纵向套叠两种形式，缝合的针法也有三针和两针缝合两种，由于研究样本量的大小不一，附睾输精管吻合术的复通率在国内外的报道也参差不齐，综合国内学者的研究为 47%-72.5%［7，8］。随着显微技术的发展，套叠法附睾输精管吻合术由于成功率比较高，已为大多数学者采纳。我们经过对120例大样本的临床研究发现，120例梗阻性无精子症患者采用内2-外4针法行附睾输精管吻合术，手术历时(52.83 ±7.28)min，其复通率为55.83%(67/120)，与国内学者的复通率接近。彭靖等［9］分析表明:显微镜下附睾输精管吻合术是治疗附睾梗阻所致的梗阻性无精子症的有效方法，患者的术中因素(吻合数量、吻合部位和附睾液的情况)对术后复通有明显影响，双侧吻合、附睾远端吻合和活动精子伴流动附睾液可提高手术成功率。我们采用内2-外4针法行附睾输精管吻合术，这样的新术式既保持了传统方法的缝合严密度，又有套叠法的缝合通畅度，更加有效防止了缝合口的漏精率。

3.2 附睾输精管吻合术后精子质量的恢复

附睾输精管吻合术后精子的检测主要集中在术后3个月左右，国外学者 Matsuda等［10］发现:施行附睾输精管吻合术后的患者大约有15%的患者在术后3个月复查精液中检出精子，术后6个月以上检出精子的几率明显增高，这可能与附睾长期梗阻后影响睾丸的正常生精周期有关。我们在临床中发现，鼓励患者早期手淫排精，避免过早的性生活同样有利于精子的检出，本组120例患者，共发现精子67例占55.83%，其中术后1个月内再现精子18例，3个月后再现精子35例，半年后再现精子14例，可见检出精子的时间集中在术后3个月至半年间，大概有接近一半的患者能够检出精子。在附睾输精管吻合术后射出精液中检出精子的患者术后精液参数与WHO精液分析手册(2010版)［3］育龄男性精液中精子参数相接近。因此我们认为附睾输精管吻合术后部分男性的生精能力能够恢复到正常水平，其精子质量跟正常育龄男性相一致，可恢复正常的生育力。

3.3 附睾输精管吻合术后配偶的受孕情况

纵观国内外关于附睾输精管吻合手术的相关研究，虽然其复通率国内外参差不齐，但术后配偶的受孕率却表现的高度一致，大约为31%-56%［11］。因此，虽然附睾输精管吻合术后男性生育能力得到恢复，但配偶的自然受孕率未见明显的提高。在我们的随访中发现:2年内配偶自然受孕率为50.75%(34/67)，比输精管吻合术后2年内的男性配偶受孕率(65.9%)［12］略低，比 WHO 正常生育人群2 年内的自然受孕率81%［4］低。但是我们将附睾输精管吻合术后男性配偶的自然受孕率跟国外Baruffi等［5］所总结出的 ICSI双胚移植的临床妊娠率44.5%相比较发现两者间无明显差异。而内2-外4针法附睾输精管吻合术由于手术操作简单，手术成本低廉，因此，我们认为内2-外4针法附睾输精管吻合术更适应梗阻性无精子症的男性患者，它是梗阻性无精子症患者更有治疗价值的临床治疗手段。

3.4 结论

显微镜下内2-外4针法附睾输精管吻合术后男性患者的生育力能够逐步恢复到正常育龄男性的水平，其再通后射出精液中精子参数可恢复到正常育龄人群水平，其配偶在2年内的自然妊娠可与ICSI技术下行双胚移植的临床妊娠率相当。因此可见，内2-外4针法附睾输精管吻合术是解决男性梗阻性无精子症的的有效办法之一，其成本低、手术成功率高，射出精液中精子的重现可使其恢复自然生育力，值得推广。

［1］邓春华，丘少鹏，许扬滨，等.附睾输精管吻合术治疗梗阻性无精子症临床初探［J］.新医学，2001，32(12):726-728.

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［3］WHO.WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen［M］.Fifth ed.WHO，2010:224-225.

［4］Rowe PJ，Comhaire FH，Hargreave TB，et al.WHO manual for the standardized investigation diagnosis and management of the infertile male［M］.WHO，2000:4.

［5］Baruffi RL，Mauri AL，Petersen CG，et al.Single-embryo transfer reduces clinical pregnancy rates and live births in fresh IVF and Intracytoplasmic Sperm Injection(ICSI)cycles:a meta-analysis［J］.Reprod Biol Endocrinol，2009，7:36-38.

［6］Silber SJ.Microscopic vasoepididymostomy:specific microanastomosis to the epididymal tubule［J］.Fertil Steril，1978，30(5):565-571.

［7］邓春华，臧志军，佘盛飞.附睾输精管吻合术治疗梗阻性无精子症［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(5):340-342.

［8］张国喜，白文俊，许克新.“套叠式”附睾输精管吻合术治疗梗阻性无精子症［J］.中国男科学杂志，2008，22(4):50-52.

［9］彭靖，袁亦铭，张志超.影响显微镜下附睾输精管吻合术后结果的因素分析［J］.北京大学学报:医学版，2011，43(4):562-564.

［10］Matsuda T，Horii Y，Muguruma K，et al.Microsurgical epididymovasostomy for obstructive azoospermia:Factors affecting postoperative fertility［J］.Eur Urol，1994，26:322-326.

［11］Bolduc S，FischerMA，DeceuninckG，et al.Factors predicting overall success:A review of 747 microsurgical vasovasostomies［J］.Can Urol Assoc J，2007，1(4):388-394.

［12］刘晃，唐立新，唐运革，等.输精管吻合术后男性生育力的临床观察术［J］.中国男科学杂志，2011，25(10):35-38.