腹腔镜早期手术联合清胰汤治疗重症急性胰腺炎临床分析

刘继东，阎玉矿，廖红霞，鲍 兴，辛 乐(深圳市龙岗中心医院普通外科，深圳 518116;通讯作者，E-mail:yyk-0012003@hotmail.com)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急骤，病程凶险多变，尽管SAP的诊断和治疗水平已取得长足的进步，但SAP的病死率仍高达36%-50%［1，2］。传统开腹手术风险大、治疗效果欠佳。随着微创技术的发展，腹腔镜手术被引入到SAP的治疗中［3］。传统的中医药在治疗SAP中已取得了较好的疗效，目前，中西医结合已成为治疗SAP的重要手段［4］。我们将腹腔镜技术和中医药“清胰汤”联合应用于SAP的治疗，取得一定效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2011-07～2013-12对24例SAP患者实施了腹腔镜手术治疗，患者均符合2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组《重症急性胰腺炎诊治指南》中SAP的诊断标准，所有病例APACHEⅡ评分＞8分，Bahhazar CT分级≥Ⅱ级［5］。均为非胆源性SAP。其中男性18例，女性6例，年龄24-59岁，平均48.3岁，所有患者均在发病48 h内入院。

1.2 治疗方法

1.2.1 基本治疗 患者入院后按胰腺炎常规治疗给予持续胃肠减压、禁饮食、三代头孢抗感染、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素、乌司他丁抑制胰酶、维持水电解质酸碱平衡、肠外营养等。在短期非手术治疗下病情加重，腹内压持续增加，心、肺、肾、肝等重要脏器功能出现恶化趋势，CT提示腹腔积液，腹腔穿刺为血性腹水等情况下，选择腹腔镜手术治疗。术后继续抗感染、抑酸、抑酶、营养支持等，并以器官功能支持为主进行综合治疗。

1.2.2 腹腔镜手术 取平卧位，头侧抬高15°-25°，气管插管全身麻醉，建立气腹，开始气腹压维持于16-17 mmHg。置入腹腔镜，分别于剑突下3-4 cm、左、右锁骨中线肋缘下3 cm置入穿刺套管。探查腹腔，短时间将腹腔渗液吸尽，降低腹内压后，再将气腹压下调至14 mmHg。用超声刀离断胃结肠韧带，显露小网膜囊和胰腺;吸除囊内积液，沿胰腺纵轴切开胰腺被膜，探查胰腺各部，清除胰腺坏死组织，不强求完全清除坏死组织。大量温生理盐水反复冲洗胰床与腹腔，分别于胰腺上下缘、小网膜孔及盆腔放置多孔双腔引流管，经相应穿刺孔或腹壁引出固定。

腹腔灌洗引流:术后当天即开始灌洗，灌洗液为生理盐水加甲硝唑注射液，根据细菌培养选择敏感抗生素，并加入肝素5 mg/L。急性肾功能衰竭(ARF)病人使用透析液灌洗。持续灌洗间断排放，每次灌洗量为1 000-1 500 ml，依靠重力作用在20 min内尽快灌入腹腔，夹闭引流管30 min。适当改变病人体位使灌洗液与坏死组织充分接触，开放引流管，将灌洗液排出。初期根据患者病情及耐受情况决定每日灌洗总量(4-6次/d)，以后根据患者情况及引流液情况逐渐减少灌洗量。待患者腹部体征消失，引流量连续3 d少于30 ml，引流液清亮、淀粉酶含量正常，复查CT胰周无积液，分次拔除腹腔引流管。

1.2.3 中药清胰汤 清胰汤方药组成:柴胡15 g、黄芩10 g、黄连10 g、厚朴 10 g、枳壳 10 g、木香 10 g、枳实 12 g、连翘 12 g、生大黄 30 g(后下)、芒硝 40 g(冲服)。术后第2天，经胃管注入清胰汤，每次200 ml，夹闭胃管2 h，每日两次，用药5-7 d。

1.3 观察指标

每日定时测量生命体征，术后3 d每天复查血常规、血生化、血气及血、尿和引流物淀粉酶含量，之后每3 d复查上述检查。每周复查胰腺CT。观察患者治疗后肠功能恢复时间、平均住院天数、并发症的发生率、病死率。患者恢复进食且无明显不适症状时出院。

2 结果

24例均在发病72 h内行腹腔镜手术，手术均顺利完成，无中转开腹。手术时间70-150 min，平均110 min;住院时间18-45 d，平均23 d;血淀粉酶恢复正常时间为7-13 d，平均8 d;尿淀粉酶恢复正常时间为10-18 d，平均12 d;患者均合并麻痹性肠梗阻，术后肛门排气时间为5-10 d，平均6 d。6例术后合并急性肾功能衰竭(ARF)，经腹膜透析液灌洗后术后10 d肾功能完全恢复正常;1例出现胰瘘，经保守治疗痊愈。1例58岁男性患者，术前合并急性肾功能不全，术后4 d出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，术后9 d死于多器官功能衰竭(MOF)，病死率4.2%，余23例均治愈出院。

所有出院患者均得到随访，随访时间6个月，1例术后3个月出现胰腺假性囊肿，半年后行囊肿-空肠吻合内引流术治愈。其余患者随访期间复查腹部CT，胰腺形态基本正常，无胰腺假性囊肿及腹腔脓肿等并发症。

3 讨论

SAP早期，大量渗出液在小网膜囊、腹腔及腹膜后间隙聚积。这些积液富含异常激活的胰酶和血管活性物质，除可引起胰腺细胞损伤、胰腺局部炎症反应外，还可引发全身炎症反应综合征(SIRS)、腹腔内高压、腹腔间隔室综合征和多器官功能衰竭(MOF)［6］。而且腹腔积液也使得原本肿胀的胰腺外周压力进一步增高，严重阻碍胰腺的微循环，引起血管栓塞，从而加速胰腺的坏死。因此，早期外科介入，及时有效地引流腹腔积液、清除胰腺周围坏死组织，尽早缓解腹腔高压，改善组织微循环，是避免或纠正脏器功能衰竭的关键因素，也是控制病情发展最有效的措施［7，8］。

传统外科治疗SAP最常见的术式是剖腹探查、胰周坏死组织清除引流术［9］，但开腹手术创伤大，非但不能阻断胰腺的继发坏死，更是破坏了机体的防御功能和内环境稳定，加重了机体的应激程度，导致过度的炎症反应，并且增加腹腔感染的机会，从而增加MOF的发生率和病死率。

目前，对SAP的治疗强调损伤控制和微创化的理念［10，11］，黄志强提出外科治疗 SAP的着眼点应是早期干预、损伤控制，而不是被动的行晚期坏死组织清除术［10］。在不加重病人的创伤和全身炎症反应的前提下，早期解除腹腔内和腹膜后腔组织内高压，应是SAP治疗的“金标准”［8］。因此，腹腔镜早期手术干预无疑是符合这一理念的。

早期腹腔镜下腹腔灌洗引流(laparoscopic peritoneal lavage and drainage，LPLD)是治疗SAP的一种非常有效的微创手术［12，13］。腹腔镜下可以迅速、有效地吸除腹腔内积液，清除胰腺周围坏死组织。因其创伤小，避免了开腹手术对机体的较大损伤，最大限度地降低了手术的并发症。而且在腹腔镜良好的视野下，可以准确将引流管放置到理想的位置，达到充分灌洗引流的目的。通过早期LPLD介入，不仅及时清除了腹腔内含大量胰酶的坏死组织，减少了炎性介质等物质的释放、吸收，减轻全身炎症反应，而且尽早地解除腹腔内高压，改善了组织微循环，减少了MOF的发生，使SAP病死率明显降低。此外，SAP常并发肾功能障碍，发展至ARF后病死率高达71%-84%。腹腔灌洗引流，可以冲洗或稀释各种胰酶、炎性介质，而腹膜又是高通透性的天然半透膜，有良好的弥散渗透作用和分泌吸收功能，因此腹腔灌洗引流具有一定的透析作用，可以滤过体循环内经瀑布样连锁放大效应而产生的炎症介质，减轻对肾脏的损害。本组有6例患者术后并发ARF，在腹腔灌洗的同时行腹膜透析，取得了良好的效果。6例病人肾功能均在治疗后10 d内完全恢复至正常。

腹腔镜手术对机体干扰小，以微小的创伤即可达到满意的外科引流效果，故其手术适应证应不同于传统开腹手术。在SAP的早期，腹腔内渗液较多，脏器粘连轻，解剖结构尚清楚，适于腹腔镜操作。随着腹腔内炎症的加重，脏器粘连将会越来越重，腹腔镜操作也会很困难，而无法充分暴露胰腺，无法充分引流，导致手术效果不佳［14］。笔者认为应用腹腔镜治疗SAP，手术指征可适当放宽，手术时机可以提前，特别是一旦出现器官功能障碍时更应积极行腹腔镜干预，才有可能使其逆转，而不应拘泥于是否出现胰腺感染。其手术指征为:①确诊为SAP，短期内科治疗病情无明显好转或病情加重。②B超、CT显示胰周及腹腔、盆腔内有较多积液。③腹腔穿刺为血性腹水。④严重腹胀，出现腹腔内高压，有可能出现腹腔间隔室综合征。⑤临床症状重，将要出现多器官功能不全综合征(MODS)，且胰腺CT示胰外侵犯范围仍在扩大。当然对于全身情况差、患有严重内科疾病、不能耐受气腹者，应视为手术禁忌证。总之，对有手术指征的SAP病例宜尽早开始LPLD治疗，早期探查减压、早期置管、早期灌洗引流，这样有利于胰腺炎的病情及早得到控制，取得理想的治疗效果。

在SAP患者中，腹胀、闭气是较早出现的症状，这是腹膜后间隙及腹腔大量炎性渗出液刺激腹腔神经丛产生肠麻痹的结果。本组24例患者术前、术后均出现麻痹性肠梗阻。严重的麻痹性肠梗阻使腹胀进一步加重，从而导致肠道菌群易位和内毒素血症，最终发生SIRS甚至MODS。因此，恢复胃肠道功能，解除肠麻痹性梗阻，是重症急性胰腺炎的早期治疗目标之一。中医药“清胰汤”具有“清热解毒、通里攻下、疏肝理气和活血化淤”的功效，用于SAP的治疗已得到医学界的广泛认可［4］。研究表明［15，16］，清胰汤对胃肠动力障碍有明显的改善作用，可促进胃肠道功能恢复，使患者尽早通气排便，减轻腹痛腹胀等症状;可保护肠黏膜屏障功能，防止细菌移位，减少内毒素吸收;改善腹腔脏器血供和毛细血管通透性;抑制细胞因子及炎性介质的产生和活性;抑制肠道毒素的产生和对内毒素的直接灭活，拮抗吸收入血的内毒素;减轻急性炎症反应综合征，保护组织器官。

本组24例病人均在发病72 h内行LPLD，术后当天即开始灌洗，术后第2天联合清胰汤治疗，治疗效果良好。1例患者因胰腺组织广泛坏死，并发MOF死亡，其死因与腹腔镜技术无关。当然，对此项治疗方法的综合评定尚需观察大宗病例。

综上所述，腹腔镜手术联合中药清胰汤治疗SAP，方法简单、安全，效果良好，可以提高SAP的治愈率，减少并发症的发生，降低死亡率，是治疗SAP行之有效的方法，符合现代外科损伤控制和微创化的理念，值得临床推广。

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