倒班工作睡眠障碍诊断标准和辅助诊断方法研究

徐 巍，高 和，杨淑梅，王文彦，刘美琳

随着世界24／7模式的形成，越来越多的行业进入昼夜不停的工作状态，以保障社会的正常运转。倒班工作不但干扰倒班工作者的昼夜睡眠节律而且影响其觉醒周期节律［1］。在生物钟需要人类进入睡眠状态的时段因工作原因造成的睡眠障碍不仅仅是单一的昼夜生物节律调节问题，还包涵着社会和个人的因素［2］。现 就 倒 班 工 作 睡 眠 障 碍 （shift work sleep disorder，SWSD）的诊断标准及相关辅助诊断工具进行介绍，以期提高临床护理人员对因倒班而导致的睡眠障碍的认识和识别。

1 倒班工作睡眠障碍概况

倒班工作睡眠障碍是昼夜节律睡眠障碍（circadian rhythm sleep disorder）的一个亚型。在睡眠质量评估上主要表现为失眠和（或）在工作时间过度嗜睡［3］。生物节律受到干扰后，常导致睡眠总时间缩短，睡眠质量下降。倒班者在倒班期间一般持续存在睡眠紊乱［4］。某些个体在倒班之后仍可持续存在睡眠紊乱，导致倒班者不得不利用大部分空闲时间来休息以恢复睡眠，从而保证精力。在这种情况下又常常干扰其日常的生活和社交。而且倒班者在工作中的警觉度降低，极易引起安全问题。除睡眠障碍造成对心血管、胃肠道、生殖、免疫系统等影响外，还可出现抑郁、易激惹、易疲劳症状［5］。为试图治疗睡眠紊乱，倒班者可能求助于药物或其他物质，有时出现成瘾性或其他副反应［6］。睡眠紊乱还会影响倒班者家庭和社会功能角色的承担［7］。

2 倒班工作常见的班次

倒班工作时间常指在正常“日间工作”（07：00～18：00）时间以外的工作时间。常见的倒班班次包括晚班（evening shift）、夜班（night shift）、早班（morning shift）、轮流倒班（rotating shift）和不规则班次（irregular shifts）［8］。晚班工作时间通常在14：00到午夜。夜班工作时间通常是21：00到第2天08：00，早班工作时间通常开始于04：00～07：00［9］。轮流倒班通常指周期性的变换班次。不规则班次是根据工作实际情况而安排工作时间。有研究显示：最常出现睡眠紊乱的班次是夜班和早班［10，11］。永久性夜班工作者可出现主要睡眠时段睡眠起始困难。早班工作者因要早起不得不早睡，出现入睡困难和觉醒困难。

3 倒班工作睡眠障碍诊断标准

2005年美国睡觉障碍协会制定的睡眠障碍国际分类第2版中对倒班睡眠障碍的诊断标准为［3，12］：①病人有反复的与习惯睡眠时间重叠的、与工作时间表有关的白天嗜睡过多或失眠的主诉；②与倒班工作时间有关的症状超过1个月；③至少连续7d的睡眠日记或活动记录显示昼夜睡眠时间失调；④该睡眠障碍不能被当前存在的其他睡眠障碍、躯体或神经病学障碍、精神障碍、药物使用或物质滥用障碍给予更好的解释。

4 倒班工作睡眠障碍辅助诊断方法

倒班工作睡眠障碍目前主要由病人的主诉和病史来诊断。其辅助诊断方法主要包括睡眠监测仪器和相关睡眠量表。通过监测、评估可较真实地反映病人的睡眠质量（包括入睡潜伏时间、睡眠时间、睡眠结构）以及与睡眠相关事件。

4．1 对昼夜节律符合情况的评估

4．1．1 睡眠日记（sleep diary） 是对一个人的睡眠时间和觉醒时间的相关信息的记录，这个记录通常持续几个星期。它可以通过自己或他人来记录。在判断睡眠－觉醒模式破坏是否与倒班工作睡眠障碍一致时有帮助，且是治疗监测的辅助手段［13，14］。

4．1．2 活动记录（actigraphic） 手腕活动记录法是基于睡眠状态下肢体极少运动，而清醒状态肢体运动增加这一原理设计的。其优点是费用低廉，可在自然环境下记录睡眠状态，能够记录日间和夜间的活动行为。因其能够进行长时间记录，又因肢体活动是睡眠时相的一个有效标记，所以非常适用于昼夜节律性睡眠障碍的评估。与睡眠日记离散主观数据相比，活动记录是连续客观的数据［15，16］。

4．2 对睡眠障碍的评估

4．2．1 多导睡眠图（polysomnography，PSG）检查 是在整夜睡眠过程中，根据需要连续并同步地监测与记录多项生理指标，可客观准确地反映病人睡眠情况，是目前检测睡眠公认的“金标准”。对倒班睡眠障碍严重程度，对发生在夜间和白天的入睡困难、睡眠维持困难、无恢复作用的睡眠情况均可通过多导睡眠图来判断。检查方法是在一个倒班工作周期的第1天和最后1d进行，也可观测白天的觉醒周期和值白班时晚上的多导睡眠脑电图。多导睡眠脑电图的特征是习惯睡眠时期睡眠质量受到损害、睡眠潜伏期延长或睡眠总时间减少（取决于与昼夜生物节律定时系统的基础时相有关的睡眠期时间选择）、睡眠周期比较凌乱、经常觉醒或唤醒浅睡。多导睡眠图中睡眠效能（sleep efficiency）≤87．5%提示有睡眠障碍［4，17］。

4．2．2 多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT） 是评估在缺乏警觉因素情况下生理睡眠的倾向性，是目前鉴别诊断白天过度嗜睡、评定白天过度嗜睡严重程度、治疗效果评估的重要客观指标。倒班睡眠障碍多次睡眠潜伏期试验可表现为过度嗜睡。此试验可在倒班开始、倒班中间、倒班结束期分别进行检测。多次睡眠潜伏期试验平均睡眠潜伏期≤6 min提示有睡眠障碍［18，19］。

4．3 相关量表评估

4．3．1 爱泼沃斯嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS） 该量表是对病人嗜睡程度的自评量表，主要通过对日常生活中不同情况下白天的嗜睡程度进行评估。量表通过病人对8个条目有一定诱导睡眠倾向的问题的回答评估嗜睡程度。可适用于无客观监测仪器的情况下使用。该量表总分24分，国外报道的正常值为4．5分±3．3分，大于11分表示过度嗜睡［17，20］。

4．3．2 卡罗林斯卡嗜睡量表（Karolinska sleepiness scale，KSS）用于评估倒班工作期间失眠严重程度的有效评估工具。量表是9分制的主观评估工具，1分表示非常警觉，5分表示觉醒和睡眠状态均衡，9分表示非常困倦，7分为界值点［9，21］。

4．4 其他辅助诊断方法 监测暴露性褪黑激素水平或24h体温节律对昼夜生物节律的非同步性程度有帮助。

5 小结

人类的睡眠是自我修复的过程，睡眠质量直接关系到人的健康和安全。最佳睡眠是所需睡眠时间应当符合睡眠昼夜节律和觉醒习惯。世界大约有20%的人因工作需要而不得不进行倒班。虽然明确的倒班睡眠障碍的患病率仍不清楚，但估计有10%～23%的倒班人员患有倒班睡眠障碍。在医疗行业约24%的人员患有倒班睡眠障碍［22］。倒班者都可能经历睡眠紊乱的情况，而是否出现明显的功能障碍是区别有无倒班工作睡眠障碍的重要依据。因此，应重视对倒班睡眠障碍的诊断，一方面使病人采取积极有效地应对因倒班工作引起的睡眠障碍，另一方面，便于管理者根据员工的情况安排工作，减少因睡眠障碍引起的事故。

护理工作中的三班倒是导致护士离职的重要原因之一，同时也是护理职业主要的压力源［23，24］。虽然倒班造成护士睡眠质量下降很早就受到关注，但对倒班导致睡眠障碍是一种疾病以及如何诊断认识不足。当出现睡眠不足、睡眠质量下降、疲劳、易激惹、胃肠消化功能下降等症状时，护理人员常常是求助于安眠药物以期望改善睡眠，但这又造成在原有睡眠紊乱基础上嗜睡症状的进一步加重，极易导致工作或其他方面的安全问题。研究显示：个体存在不同的昼夜节律特点，包括睡眠时相与其昼夜节律相符、睡眠时相延迟型、睡眠时相提前型。因此，倒班护理人员可通过相应的评估测量方法了解自我的昼夜节律特点及睡眠规律，在出现倒班工作导致的睡眠紊乱时求助于睡眠医学相关人员以获得最佳的治疗。护理管理者也应充分重视临床倒班人员的睡眠问题，并加大对科学合理的排班制度及如何帮助倒班人员改善睡眠障碍导致的相关问题的研究，从而在保证工作安全的同时关爱护理人员的身心健康。

［1］ Poissonnet CM，Vearon M．Health effects of work schedules in healthcare professions［J］．Journal of Clinical Nursing，2000，9：13－23．

［2］ Drake CL，Roehers T，Richardson G，et al．Shift work sleep disorders：Prevalence and consequences beyond that of symptomatic day workers［J］．Sleep，2004，27（8）：1453－1462．

［3］ Sack RL，Auckley D，Auger RR，et al．Circadian rhythm sleep disorders：Part I，basic principles，shift work and jet lag disorders：An American Academy of Sleep Medicine review［J］．Sleep，2007，30：1460－1483．

［4］ Kryger MH，Roth T，Dement WC．Principles and practice of sleep medicine［M］．4th Ediion．Leiden：Elsevier Inc，2005：672－677．

［5］ Labyak S．Sleep and circadian schedule disorders［J］．Nursing Clinics of North America，2002，37：599－610．

［6］ Erman MK，Seiden DJ，Yang R，et al．Efficacy and tolerability of armodafinil：Effect on clinical condition late in the shift and overall functioning of patients with excessive sleepiness associated with shift work disorder［J］．J Occup Enriron Med，2011，53（12）：1460－1465．

［7］ Camerino D，Conway PM，Sartori S，et al．Factors affecting work ability in day and shift－working nurses［J］．Chronobiol Int，2008，25（2）：425－442．

［8］ Lavie P，Chillag N，Epstein R，et al．Sleep disturbances in shift workers：A marker for maladaptation syndrome［J］．Work and Stress，1989，3（1）：33－40．

［9］ McMenamin TM．A time to work：Recent trends in shift work and flexible schedules［J］．Mon Labor Rev，2007，130：9－11．

［10］ Akerstedt T，Wright KP．Sleep loss and fatigue in shift work and shift work disorder［J］．Sleep Med Clin，2009，4：257－271．

［11］ American Academy of Sleep Medicine．The international classification of sleep disorders second edition diagnostic and coding manual［M］．Westchester：American Academy of Medicine，2005：131－134．

［12］ Ana Barion，Zee PC．A clinical approach to circadian rhythm sleep disorders［J］．Sleep Medicine，2007，8：566－577．

［13］ Kawada T，Suzuki S．Monitoring sleep hours using a sleep diary and errors in rotating shift workers［J］．Psychiatry and Clinical Neuroscience，2002，56：213－214．

［14］ Ancoli－Israel S，Cole R，Alessi CA，et al．The role of actigraphy in the study of sleep and circadian rhythms［J］．Sleep，2003，26：342－392．

［15］ Sadeh A，Acebo C．The role of actigraphy in sleep medicine［J］．Sleep Med Rev，2002，6：113－124．

［16］ Morgenthaler TI，Lee－Chiong T，Alessi C，et al．Practice parameters for the clinical evaluation and treatment of circadian rhythm sleep disorders：An American Academy of Sleep Medicine report［J］．Sleep，2007，30：1445－1459．

［17］ Roth T，Czeisler CA，Walsh JK，et al．Randomized，double blind，placebo－controlled study of armodafinil for the treatment of excessive sleepiness associated with chronic shift work sleep disorder［J］．Neuropsychopharmacology，2005，30（Suppl）：140．

［18］ Czeisler CA，Walsh JK，Roth T，et al．Modafinil for excessive sleepiness associated with shift－work sleep disorder［J］．N Engl J Med，2005，353（5）：476－486．

［19］ Johns MW．A new method for measuring daytime sleepiness－the Epworth sleepiness scale［J］．Sleep，1991，14：540－545．

［20］ Kaida K，Takahashi M，Akerstedt T，et al．Validation of the Karolinska sleepiness scale against performance and EEG variables［J］．Clin Neurophysiol，2006，117：1574－1581．

［21］ Czeisler CA，Walsh JK，Wesnes KA，et al．A randomized clinical trial of armodafinil for the treatment of excessive sleepiness associated with shift－work disorder［J］．Mayo Clin Proc，2009，84：958－972．

［22］ Bedian AG，Kemery ER，Pizzolatto AB．Career commitment and expected utility of present job as predictors of turnover intentions and turnover behavior［J］．Journal of Vocational Behavior，1991，39：331－343．

［23］ 李小妹，刘彦君．护士工作压力源及工作疲溃感的调查研究［J］．护理学杂志，2000，35（11）：645－648．

［24］ Brooks I．Nurse retention：Moderating the ill－effects of shift work［J］．Human Resource Management Journal，2000，10：16－30．