基于临床的模块化PBL教学模式在成人护理学教学中的探索与应用1）

张晓云，周兰姝，朱大乔，胡 琛，徐 燕，李 娟，孙 菲

基于问题的学习（problem－based learning，PBL）是以信息加工心理学和认知心理学为基础，根据建构主义学习理论的“情境”“协作”“会话”和“意义建构”学习环境中的四大要素创立的一种新的教学模式，因其对学生获取知识的能力和主动性的培养方面具有突出的优越性，PBL教学模式已取得了迅速的发展。我国自1986年首次将PBL引入高等医学教育中，随着PBL的深入实施，该教学方法在实践中也呈现出一些亟待解决的问题，包括：①由于PBL以学生的自主知识建构为主，知识的系统性、整体性不足，影响教学目标的实现；②教学多围绕给定案例展开，缺乏对临床思维、技能以及护患沟通等多种核心能力和情感态度的培养；③PBL的有效实施依赖于能满足学生自主探求需要的教学支持系统，教学支持系统的不足使得获得学习资源的便捷性、时效性和准确性无法满足；④缺乏科学有效的教学评价体系［1，2］。针对上述问题，国内外教育研究者开始着眼于混合性教育方法，尝试了“PBL联合以案例为基础的教学”“以真实病例为基础的床边PBL”“PBL联合循证医学的教学”等多种形式的改良与创新的PBL教学模式，以弥补上述不足，但尚未形成有效解决现有教学矛盾的成熟模式［3－5］。我校在借鉴国内外PBL改革的经验和本课题组前期研究的基础上，围绕我国高等护理教育中PBL教学突出存在的问题，以建构主义、做中学、情境学习、合作学习和模块化教学等理论为指导，在护理临床课程教学中对PBL教学模式进行创新和探索，通过尝试构建基于临床的《成人护理学》模块化PBL教学体系，弥补经典PBL教学的不足，探索适宜临床护理课程开展的PBL教学模式，取得较好的效果，现报告如下。

1 教学设计

在分析我国PBL教学现存主要问题的基础上，针对经典PBL教学模式存在的知识传授系统性不足、未能体现临床思维、护理评估、护患沟通、健康教育等能力培养等问题，以《成人护理学》消化系统教学为例，通过行动研究探索了基于临床的模块化PBL教学模式。主要设计包括：①以教学目标为依据，通过对PBL教学内容的模块化整合和设计，确保PBL教学内容的系统性和整体性；②PBL案例由“给”转变为“取”，教师根据教学目标预先选定临床真实病例，学生通过床边真实的护理评估主动获得PBL学习案例，并根据现实情况中病人病情的变化分阶段完成“提出问题、查找资料、讨论，护理实践”等PBL教学过程，使PBL学习更为生动，鲜活，贴近临床，提高学生参与PBL教学的热情；③借鉴“做中学”理念，在PBL教学中融入健康史采集、体格检查、教学模型制作、健康教育、护理技能操作等教学内容，突出对学生自主学习、临床思维、临床实践、沟通、合作、创新等多种能力的培养；④通过临床访谈、健康教育、反思日记、学习报告等形式，将人文关怀、职业情感培养等要素引入PBL教学中，加强对学生情感态度的教育和培养。

2 教学实施方案

自2007年起，在5届护理本科《成人护理学》教学中开展了基于临床的模块化PBL教学。以消化系统教学为例：根据消化系统疾病发生规律和转归将消化系统PBL教学内容整合为上消化道疾病、结直肠及肛管疾病、肝脏疾病及急腹症4个PBL教学模块。全系统PBL教学共计71学时，学生以小组为单位分别轮转4个模块的学习。教学实施方案如下。步骤1：PBL教学前动员。学生任务：①了解模块化PBL学习过程及方法；②认识其学习的重要意义。教师任务：①编制模块化PBL学生手册；②学习动员，介绍学习方法，强调学习意义，调动学习积极性。教学地点：教室。步骤2：第1次课——以问题为引导的自学和临床准备（3h）。学生任务：①以学生手册上的自学提纲为指引，以问题为主线，在个人自学的基础上，以小组为单位开展讨论，制定问诊提纲，为临床资料收集做准备；②自学完成后，将自己对问题的理解写在学生手册上。教师任务：①根据教学内容和教学目标设计学习问题及“做中学”模型制作任务；②提供相应的参考学习资源。教学地点：多媒体教室、图书馆。步骤3：第二次课——临床资料收集及讨论（4h）。学生任务：①对临床典型病例进行问诊和查体，获取PBL学习案例；②观察病人治疗、护理情况及目前主要的护理问题；③围绕案例讨论，提出学习问题，形成学习任务；④展示、交流、评价“做中学”任务完成情况。教师任务：①引导学生质疑、探究、循证；②过程性评价学生的评估、沟通、临床思维等能力；③评价“做中学”任务完成情况；④提出下一轮“做中学”学习任务。教学地点：病房。步骤4：第三次课——拓展学习（3h）。学生任务：①以小组学习，完成“做中学”学习任务；②小组讨论上次课提出的学习问题及教师提出的拓展问题，撰写学习笔记；③准备下一次课的临床实践任务。教师任务：①设计拓展问题：要求体现学习内容的难点和相关知识的融会贯通，体现对临床未及的疾病知识的补充；②答疑。教学地点：教室。步骤5：第四次课——见习、实践、小组交流（4h）。学生任务：①见习实践临床护理操作，完成临床实践任务（健康教育、专科护理技能操作等）；②展示、交流、评价“做中学”任务完成情况；③汇报学习问题探究经过和结果，共享知识和经验。教师任务：①提供、准备护理实践操作平台；②评价“做中学”任务完成情况；③过程性评价学生的评估、沟通、临床思维、实践等能力；④总结评价小组内讨论交流情况。教学地点：病房。步骤6：大组交流（每完成2个模块学习后组间交流评价1次，4h）。学生任务：①各小组制作PPT、电子书等形式汇报学习收获与反思，对教学提出意见和建议；②小组间进行自评和互评。教师任务：①从学习表现、交流内容的信息含量和组织、情感体验、归纳总结、启发借鉴和交流手段等方面对学生的汇报进行评价；②对学生在学习中遇到的问题给予指导；③回复学生提出的意见和建议；④评比学生学习作品并给予奖励。教学地点：教室。步骤7：复习总结（1h）。学生任务：①系统复习本模块学习内容；②对学习内容查缺补漏。教师任务：①概括总结教学内容，突出学习重点和难点，弥补PBL教学未及的知识；②回答学生的学习问题。教学地点：教室。步骤8：测评——卷面考试（于4个模块学习结束后进行，1h）。学生任务：①完成终末性评价卷面考试；②完成教学效果的学生评价问卷。教师任务：①形成终末性评价试卷；②总结评价教学效果；③发现教学问题，提出对策。教学地点：教室。

3 教学支持系统

鉴于PBL的有效实施依赖于能满足学生自主探求需要的教学支持系统，而教学支持系统的不足使得获得学习资源的便捷性、时效性和准确性无法满足。我们根据教学目标和学生的学习特点，开发了与PBL教学相匹配的教学支持系统。

3.1 打造PBL网络学习支持平台，满足自主性学习的需要依托校园网和互联网建设了《成人护理学》网络课程，在5轮的PBL教学中应用，以其资源丰富性、信息科学性、使用便捷性等特点，为学生开展PBL学习提供了重要支撑，主要表现在以下几个方面：①包含了大量的文字、图片、录像、动画等学习资料，每一章节均推荐了科学性强且实用的网址和参考书籍，借此为学生提供丰富的、科学的与研究主题相关的学习资源；②充分利用网络课程中的公告、常见问题、交流论坛等功能与学生互动，提示学习安排、介绍学习方法、进行解惑答疑，帮助、引导学生顺利完成模块化PBL学习；③通过设置课程标准以及各章节的重难点、知识点等教学提示，引导学生自主学习；④及时更新管理，为学生提供时效性强的学习资源，帮助学生及时掌握最新研究进展。

3.2 形成PBL立体化教材包，满足导学、助学需要 导学是实现PBL教学目标的重要手段，为此，编制了集导学、助学和便学功能为一体的立体化教材包，包括双语教材、学生手册、配套教材。《成人护理学》（双语教材）根据生命周期的课程模式，按系统展开，呈现给学生成人常见的健康问题、护理干预及整体护理，与模块化PBL教学思想相辅相成，通过对国内外相关领域的专业期刊、重要网址等学习资源及案例学习、研究进展、国外护理指南的介绍，开拓学生的眼界，为学生开展PBL教学起到良好的助学功能。PBL学习手册包括教学安排、学习记录、反思日记等内容，通过学习指导，帮助学生明晰学习方法、学习任务及整个教学过程和安排；通过学习记录，便于督促学生按教学要求完成任务、利于教师评价其学习过程；通过反思日记，有助于提高学生评判性思维、职业情感和态度；还可通过手册了解学生对课程的建议，及时调整教学安排。为配合临床PBL教学的开展，根据教学目标，编制了用于训练学生临床思维和决策能力的《护士临床思维解析》和《常见症状的判断与护理》。《护士临床思维解析》通过60个典型病例，以设问形式剖析和再现了护士面对具体病人开展整体护理的临床思维全过程，并将相关学科知识进行横向联系、纵向延伸，再现了护士对临床复杂的健康与疾病问题进行质疑、分析、推理，最后予以解决的过程；《常见症状的判断与护理》从临床常见的22个症状着手，解析了症状分析的方法、思维的过程、护理评估要点和护理措施，使学生在对症状的分析、评估中培养科学的临床思维方式。该配套教材作为床边教学的补充和学生的自主性学习辅助工具，对学生的学习起到重要的导学作用。

4 教学考核评价体系

PBL教学的优势是在知识构建过程中发展能力，其开放性、过程性、主体性和综合性的特点要求对学生的评价内容既应兼顾学习过程和学习结果（即形成性评价＋总结性评价）并应为多元化评价（体现为评价主体多元、评价内容多元和评价方式多元）。为此，构建了多元化基于临床的模块化PBL教学考核评价体系，评价主体包括教师和学生，突出教师评价并贯穿学生自评和互评，评价内容涵盖知识、技能和态度，并通过卷面考试、口头报告、技能测评、作业和反思日记评价等多元化评价形式，全面真实反映基于临床的模块化PBL教学效果。

5 教学效果

基于临床的模块化PBL教学研究经过前期的理论研究和学院课程建设委员会的专家论证，在2007年首次在护理本科2005级《成人护理学》教学中开展行动研究，至今已在5个教学班次中应用，共计355学时。对教学效果进行评估，显示护生对以模块化PBL教学的消化系统理论知识掌握程度明显优于普通教学法的循环系统，学生对该教学法在激发学习兴趣和潜能、提高自主学习能力、提高解决问题的综合能力、提高沟通能力及团队合作能力、提高专业责任感等各项指标积极评价均在85%以上，教学效果良好［6］。

6 讨论

6.1 基于临床的模块化PBL教学特色 通过行动研究，我们探索了基于临床的模块化PBL教学模式，该模式特点包括：①本土化和可操作性。将传统经典PBL教学形式与我国临床护理教学实际相结合，形成一套教学实施方案，具有可推广性。②模块化和系统性。将模块化教学与PBL相结合，突出模块化教学学习目标明确、结构清晰、教学严格统一的特点，按模块整合教学内容，确保教学内容的系统性和整体性，为PBL教学与传统讲授式教学在教学内容组织上寻找了一个较佳的切入点。③主动化和真实性。PBL案例由“给”转变为“取”，通过临床真实病例的评估主动获得PBL学习案例，有助于激发学生的探究热情。④融能力培养和情感教育为一体。将健康史采集、体格检查、教学模型制作、健康教育、护理技能操作等有机融入PBL，综合运用临床访谈、健康教育、反思日记、学习报告等形式，突出能力培养，强化了职业情感教育。

6.2 基于临床的模块化PBL教学开展条件 在PBL教学中，教师的任务从“教学”转为“导学”，在教学观察能力、教学实践能力、教学思维能力、分析和解决教学问题能力和课堂的管理能力等方面都对教师提出了更高的要求。而基于临床的模块化PBL教学一线在临床，教学内容及形式多样，因此要求具备一支临床和专职教师互补的高素质PBL教学团队，才能确保教学质量。此外，基于临床的模块化PBL教学需要学生深入临床，在实践中发现问题、分析问题、解决问题，给学生提供丰富的临床案例及真实的临床情境和学习环境，因此集教学场地、教学设施、师资、案例及实践操作资源为一体的PBL教学基地建设尤为重要，基地建设应围绕教学理念、教学内容、师资配备、教学保障等方面为PBL教学提供支撑，创造良好的教学开展条件。

在PBL教学课堂上，学生所表现出来的空前的学习、探究热情，对临床、对护理专业的感悟，以及对于知识的良好悟性与接受能力，无不感染、激励着护理教师。基于临床的模块化PBL教学改革还在起步阶段，开发模块化教学内容、完善客观化教学评价将是护理教师下一步努力的方向。

［1］张国伟.在高等医学院校开展PBL教学研究的经验与总结［J］.基础医学教育，2012，14（2）：111－112.

［2］李言，宣扬，赵士弟.我国医学生PBL教学现状浅析及CMT模式的选择［J］.学周刊，2012，4：10－11.

［3］王沁萍，陈向伟，李军纪.我国高等医学教育中PBL教学模式应用的研究现状［J］.基础医学教育，2011，13（12）：1071－1074.

［4］周旭春，高丽华，陈建斌.PBL联合CBL教学在消化内科见习中的应用［J］.中华医学教育探索杂志，2012，11（1）：66－68.

［5］顾卓伟，季芳，狄文.“以真实病例为模本的床边PBL”在临床医学教学中的探索与应用［J］.西北医学教育，2012，20（1）：207－209.

［6］曾友燕，周兰姝，吕伟波，等.研究性学习法在《成人护理学》教学中的应用与效果分析［J］.护理管理杂志，2009，9（5）：33－35.