纵向可撑开型人工钛肋技术手术配合难点及对策1）

华 薇，孙 旭

脊柱侧凸是指脊柱向侧方弯曲并伴有椎体旋转的三维脊柱畸形［1］。早发性脊柱侧凸（early－onset scoliosis，EOS）指发生于低龄儿童且具有极大畸形加重风险和呼吸功能不全的脊柱侧凸畸形，该类疾病具有畸形重和进展快等特点［2］。过早的脊柱融合会导致胸廓和肺发育障碍，因此越来越多的学者提倡使用脊柱非融合固定技术进行治疗［3］。脊柱非融合内固定手术主要包括：生长棒固定系统，用于较严重的幼儿侧弯；椎体U型钉固定系统，用于年龄略大的儿童；纵向可撑开型人工钛肋技术（vertical expandable prosthetic titanium rib，VEPTR），用于伴有胸廓先天畸形的脊柱侧凸，在发育不良的胸廓被纵向撑开的同时，脊柱也相应地得到延长［4］。我院自2006年12月—2013年11月，对11例EOS患儿施行VEPTR手术，现将手术配合难点及对策汇报如下。

1 临床资料

2006年12月—2013年11月共对11例EOS患儿施行VEPTR手术，其中男8例，女3例；年龄（6．6±3．0）岁，初次手术时年龄3岁～9岁；体重12kg～30kg（18kg±5kg）；2例伴有先天性关节屈曲挛缩症。

2 手术方法

全身麻醉，俯卧位，根据脊柱畸形及胸廓畸形，确定切口位置及大小，上切口内钝性分离肌肉，骨膜外分离显露肋骨，将合适大小的头侧肋骨抱钩置入并包绕肋骨，使用钩钳将抱钩锁紧。如患儿肋骨纤细，可根据需要选用较大的肋骨抱钩抱紧两根相邻的肋骨。如使用肋骨－肋骨连接，则尾侧肋骨抱钩安装方法与头侧抱钩相似。如使用肋骨－腰椎连接，则下方小切口位于腰椎，呈纵向、钝性分离椎旁肌后，植入合适直径和长度的2枚椎弓根螺钉。采用软组织内导管引导穿棒的方法，将头侧肋骨抱钩与尾侧肋骨抱钩或腰椎椎弓根螺钉之间的连接棒穿入，适当撑开后将两端锁紧。连接棒的预留长度取决于患儿的生长潜能，此后6个月～12个月撑开延长1次。

3 手术配合难点

3．1 心理问题 患儿进入陌生的环境，没有亲人的陪伴，会增加其恐惧和不安；脊柱侧弯与同龄人外形有差距，多数患儿会产生自卑、忧郁；因疾病原因，父母往往过于溺爱，使患儿更加缺乏安全感。

3．2 术前禁食 正常儿童胃排空时间为3h～4h，通常手术前禁食6h～8h，可保证麻醉、手术时胃内基本排空。很多家长见孩子饿了哭闹，就偷偷给食物吃。禁食差的病儿，麻醉时易发生恶心、呕吐，加上麻醉后咳嗽、吞咽等保护性反射，都受到了不同程度的抑制，一旦发生呕吐，不能顺利地将留在咽喉部的食物咳出或咽下，就可能吸入肺内或阻塞呼吸道，造成严重后果。

3．3 静脉穿刺及固定 肥胖患儿静脉隐匿；禁食引起的脱水造成静脉空瘪现象；手术前的检查穿刺，造成常规部位静脉硬化闭塞；俯卧位手术，双臂上举弯曲，肘部静脉无法使用，导致静脉难选，穿刺困难，直接影响穿刺成功率。

3．4 环境温度影响 小儿体温调节中枢发育不成熟，体表面积相对较大，皮肤薄，皮下脂肪少，血管多，热量易散发，环境温度极易影响小儿体温升降，易出现体温过低。近年来，大多数研究结果显示，浅低温可使心脏不良事件的发生率增加3倍；手术切口感染率增加3倍；增加手术出血和异体血输血需要量20%；延长麻醉恢复时间和住院时间［5］。

3．5 体位及其他因素引起的压疮及神经损伤 脊柱侧凸畸形患儿由于左右肩部高低不一致，使头部不在中轴线上；又因胸廓畸形，体位架支撑点不能按患儿形态调整，或对突出的胸壁造成挤压甚至引起皮肤损伤；如受力点不经衬垫保护，上肢过度外展或牵拉极易造成压疮及神经损伤。

3．6 皮肤损伤及感染的预防 小儿皮肤角质层薄且娇嫩，其韧性不如成人，易发生擦伤、糜烂等，电极板放置位置不当则易引起皮肤灼伤。VEPTR术后患儿5个月～6个月随访1次，根据患儿生长情况和影像学决定撑开延长手术的时机，通常6个月～12个月行撑开延长1次，皮肤破溃感染是反复皮肤切开或松动的钩棒对皮肤产生压迫及刺激所致，因此防止皮肤感染尤为重要。

3．7 手术中病情变化 麻醉药物对患儿的中枢、循环和呼吸系统都有干扰，加之手术损伤的直接刺激，生命体征随时会发生变化，如手术中失血过多或输液过快等均会出现一系列临床症状。3．8 术后复苏 由于小儿生理特点，吞咽频繁，容易发生拔管前呕吐及拔管后舌后坠、误吸、喉痉挛，甚至呼吸抑制。小儿全身麻醉苏醒期间意识不清、疼痛，加之气管导管以及导尿管引起的不适，常出现躁动不安，会不自觉拔除气管导管和静脉输液管。

4 护理对策

4．1 心理护理 术前1d进行访视，了解患儿病情及病史，首先取得家长的理解和配合，对于安静合作型的患儿做到有问必答；亲切感型患儿的进行表扬和鼓励；恐惧不安型的患儿根据喜好准备小玩具，讲动画片里的小人物或动物，寻找沟通的共同点，搂抱、抚摸患儿，给其温暖、安全、踏实感；哭闹不合作型肌肉注射镇静剂。

4．2 合理禁食 合理安排禁食时间，小于3岁患儿术前4h～6 h禁食，2h禁饮；大于3岁患儿术前8h禁食，3h禁饮［6］；术前2h给患儿喂4mL～6mL清水不会增加胃内液体容量或降低胃内pH值。

4．3 提高静脉穿刺成功率及妥善固定 提高护士的心理素质及心理承受能力；正确合理选择小儿静脉留置针，掌握正确的使用方法；多请教经验丰富的护理同仁，掌握相关注意事项；提高穿刺技术水平。选择合适的血管：一般选择较为充盈，弹性好，长度适合的血管进行穿刺；若患儿循环较差，四肢冰冷，血管收缩，可给患儿局部热敷，改善血液循环，再进行静脉留置针穿刺。妥善固定：留置针穿刺成功后应合理固定，留置针后连接一细延长管，采用留置针配套透明敷贴固定，使其松紧适宜，并用3M自粘绷带缠绕几圈固定，保证外套管不扭曲、不折叠，并适当调节输液滴速，保持静脉通路的通畅。

4．4 注意保暖 维持适宜的室内温度是预防患儿低体温最有效的方法，应将室温调节在24℃～26℃［7］。患儿进入手术间后躺在加温循环水毯上，身体覆盖预先在恒温箱内放置的小夹被，使患儿感到温暖。因患儿仅不到1／2的体表面积与循环水毯接触，故在足底加放暖风机，提高患儿受热面积，循环水毯的水温以及暖风机送出的暖风可以通过传导的方式，将热量提供给手术患儿，达到维持体温的作用［8］。手术中所输液体和血液均可加温，并保持手术野干燥，这些干预措施的综合应用可以在患儿手术过程中起到良好的保温效果。

4．5 设计应用特殊体位垫，减少皮肤及神经损伤并发症的发生体位护理不仅是保证患儿术中安全的首要措施，也是令手术配合流畅有序的重要保证。为了使患儿更舒适、更安全、不影响呼吸循环功能，使胸腹部悬空，特制了脊柱后路手术俯卧位体位垫（获国家实用新型专利证书，专利号：ZL 2009 2 0036401．7）。肩垫可支撑起肩锁、胸锁关节及其周围组织；胸垫可支撑起胸廓；软枕使胸腹部处于悬空状态，利于膈肌运动保证呼吸；髋垫托起髋部，并可避免压迫腹股沟处的大血管，以防回流不畅，增加术中渗血，髋垫内侧缘做成圆弧状可避免挤压腹部增加腹压，影响呼吸［9］。因手术患儿胸廓畸形较重，加之部分患儿手术前已在头部和躯干部安装了支架，而支架在手术前不可以有任何松动和移动，专用体位垫表面使用人造皮革，内部为海绵结构，患儿连同支架放于其上，软枕就会塌陷，为此我们又设计制作了一种新式的体位垫：底板由一边长为46．0cm的正方形木板制成，在其上方紧邻两边分别放置宽为10．0cm的两根拉合胶带；另外制作了两个长为13．0cm、上宽为7．5cm，下宽为10．0cm，高为10．0cm斜坡方向向左和斜坡方向向右的软枕。软枕表面仍然由人造皮革制成，而内部由普通海绵改成了高密度海绵，这样既保证了其柔软度，同时又保证了其形状的稳定性，在4个软枕底部分别安置了一拉合胶带，这样就可以根据患儿躯干的长度和胸廓的畸形情况，将软枕分别放置在所需位置，可上可下，可左可右，可向左倾斜，也可向右倾斜。头部可根据患儿需要放置C形圈，如为胸椎3（T3）以上部位手术时，应用一体化水凝胶垫，患儿面部和水凝胶垫如贴合过于紧密，可在贴合处放置一由安全套吹气而成的小气囊，可减少手术医师操作时对皮肤的冲击力，减少皮肤损伤。安全套吹气而成的小气囊，充气量可以根据需要设定，且表面油性，对皮肤起到了很好的保护作用。在安放体位时上肢肘部自然屈曲放于头部两侧，避免臂丛神经受损，双侧腋窝、前臂及手的大小鱼际不应承受身体的任何重量，防止长时间受压引起尺神经、桡神经损伤。足部放置坡形软枕，使患儿小腿与足自然屈曲，避免过度背伸致足下垂。

4．6 皮肤护理 术前认真检查皮肤状况，采用准确定位局部备皮法。备皮在术前1h进行，一次性医用备皮刀剃除距离手术切口周围约5cm的汗毛，再使用具有消毒作用的洗剂。消毒时避免消毒液过多；电极板放置在肌肉较丰富的部位，注意黏贴牢固，电刀功率尽量调节到较小功率；术中注意无菌操作，缝合伤口前用1 000mL生理盐水冲洗，放置引流管，术毕分别使用5－0普迪思（PDS）、4－0薇乔线逐层缝合肌肉和皮下组织及3－0普理灵线美容法缝合皮肤，最大限度减少切口瘢痕增生。

4．7 密切观察病情 巡回护士应坚守手术间，术前将所需物品备全，减少外出次数。注意输液过程监测，掌握输液的总量、滴速，防止输液过快造成心力衰竭及输液不足导致脱水，发现异常及时通知手术医师及麻醉医师。患儿术中突发情况较多，护士要有足够的思想准备和应急措施。为了输入液体的准确性，可以使用精密输液器。术中还应精确计算出血量，因为新生儿血容量为体重的10%，2岁～3岁为8%，出血量＞10%易导致心力衰竭。器械护士应具备高度责任心，熟悉手术步骤和流程，及时、主动地传递器械。使用前检查和清点器械和植入物的配件是否齐全，性能是否完好，数目是否符合。在使用抱钩和椎弓根螺钉时，先检查其与连接棒是否配套，旋转是否自如，连接棒是否能在抱钩和椎弓根螺钉之间移动。传递每个钩、钉及锁紧时都应处于最佳使用状态，将螺母松开，松紧适宜，便于手术者操作，缩短手术时间，保证手术顺利进行。术毕搬运患儿尤其注意，该术式因患儿脊柱侧凸高柔韧性，无骨性融合，单棒固定不稳定等因素，术毕搬运患儿时动作应协调一致，麻醉医生托住头颈部，外科医生位于患儿两侧，分别托住患儿一侧的肩部和臀部，巡回护士托住双下肢，轴心翻身，防止植入物滑脱。

4．8 复苏期间护理 患儿进入复苏室后，复苏室护士应理顺各种管路，保持呼吸道通畅，密切观察，陪护在患儿身边，防止坠床。小儿舌大、颈短，呼吸道管径较少，腺体分泌旺盛，呼吸储备差，应加强呼吸道管理和监测，特别注意血氧饱和度的监测，血氧饱和度是早期反应低氧血症的最快捷手段之一。为了减少患儿术后的不适，在气管插管和导尿前，应在管道表面涂抹利多卡因软膏，减少疼痛及不适的刺激，严格掌握拔管指证，等待患儿完全清醒后方可拔管。

5 小结

VEPTR目前是治疗伴胸廓先天畸形患儿脊柱侧凸的新型手术方法，由于儿童是一个特殊群体，手术危险性大，要求手术室护士不仅要具备业务熟练、沉着准确、反应敏捷、动作娴熟的素质，还要有丰富的儿科专业知识，对手术配合难点进行评估和分析，并采取相应对策，保证手术顺利进行，使患儿安全度过手术期。

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