行为转变理论在糖尿病病人护理中的应用现状1）

张利霞，赵姜楠，郑 蔚，孙 萌，余 钫

行 为 转 变 理 论 模 式 （trans theoretical model of behavior，TTM）也被称为行为阶段转变理论模型或跨理论模型，于1983年由美国心理学教授普罗查斯卡提出。该理论模型是以社会心理学为理论基础，并着眼于受试对象的行为变化过程及其心理需要［1］。在应用行为转变理论改变转变者行为的过程中，根据转变者的心理需求提供有针对性的行为支持技术［2］。行为转变理论首先被应用到改变吸烟人群的行为［3］，随后被广泛应用到乙醇及物质的滥用、慢性非传染性疾病（饮食失调及肥胖、高脂肪饮食）的人群干预工作、艾滋病的预防工作［4］，近年来也有用于糖尿病病人的干预。现就行为转变理论在糖尿病护理中的研究进展予以综述。

1 行为转变理论的基本内涵

行为转变理论是在整合了若干个行为干预模型的模式和方法后，通过多方面的引导来转变人们日常的不良生活方式，从而达到促进其健康生活方式的目的［5］。行为转变理论认为，人的行为转变是一个复杂、渐进、连续的过程，个体从准备行为的转变到建立起良好的行为需经历5个不同的阶段［6］。①没有准备阶段：即前意向阶段，是指个体尚未意识到自己行为有潜在的危险性，尚未考虑改变其危险行为或者在未来6个月内没有考虑进行行为转变的计划；②犹豫不决阶段：即意向阶段，是指个体在意识到自己不良行为存在的基础上，计划于未来6个月内有倾向性地进行行为转变；③准备阶段：是指个体已经计划在未来1个月内进行行为转变，并为此确定目标，确定停止的时间；④行动阶段：是指个体行动在过去的6个月内做出了行为改变；⑤维持阶段：是指个体通过行为的转变，保持良好的行为至少6个月的时间［7］。

2 行为转变理论在糖尿病病人中的应用现状

2.1 国外基于跨理论模型的糖尿病病人及高危人群的健康教育 Alison等［8］对85例2型糖尿病病人进行以行为转变理论为基础的运动干预，增强了病人的运动意识和自我效能感，运动量增加。Jan等［9］对美国南部的193例1型糖尿病和2型糖尿病病人进行以跨理论模型为指导的饮食干预，结果显示病人的饮食方式有所改善。Kurt等［10］对瑞士某社区的2型糖尿病的高危人群进行以跨理论模型为基础的动机性访谈，降低了高危人群的危险指标。Ronald等［11］对517例1型糖尿病病 人和1 157例2型糖尿病病人进行为期6个月的分阶段转变理论模型为基础的运动干预，结果病人血糖控制较好，自我效能感提高。

2.2 在国内糖尿病病人中的应用

2.2.1 在社区糖尿病病人中的应用 卓周平［12］通过对门诊随访的50例社区2型糖尿病血脂异常的病人进行以分阶段转变理论模型为基础的血脂控制教育，结果显示总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、体重、体重指数（BMI）、腰围、血压、血脂各项指标、糖化血红蛋白等下降，认为通过分阶段转变理论模型可以帮助病人建立并维持良好的生活方式，增强病人对治疗的主观能动性，自觉坚持合理的治疗方案，保证良好的治疗效果。刘静等［13］对184例社区老年2型糖尿病病人进行以行为转变理论为理论基础的护理干预措施和常规护理，干预后病人糖尿病相关知识的答对率、相关知识知晓率情况改善，空腹血糖明显下降。研究者认为行为转变理论模型有助于社区老年2型糖尿病病人有效控制血糖水平，对建立良好的健康生活方式具有重要意义。

2.2.2 在发生足部并发症糖尿病病人中的应用 吴丽萍等［14，15］对广州某社区120例2型糖尿病病人和广州某老干部大学的60例糖尿病病人进行行为转变理论与行为转变阶段匹配的护理干预和糖尿病足部知识教育，结果显示干预后病人足部自护行为、足部皮肤干燥皲裂、甲沟炎、皮肤损伤发生率降低，足部护理知识、足部护理自我效能、足部护理行为能力提高，认为行为转变理论能有效改善糖尿病病人足部皮肤情况，对帮助糖尿病病人建立足部自护行为有积极的促进作用。

2.2.3 在控制糖尿病病人血糖中的应用 钟伟荣等［16］对100例血糖控制不达标的2型糖尿病病人实施以行为转变理论为基础的干预模式和常规健康教育，干预后6个月、12个月干预组病人的血糖控制知识、自我效能、行为能力提高，血糖水平下降，认为行为转变理论模型对改善2型糖尿病病人的血糖控制水平具有积极的促进作用。陆群等［17］对60例2型糖尿病病人进行行为转变理论干预方法和血糖监测知识教育，结果显示干预后病人自我血糖监测行为提高、血脂代谢指标下降，认为该理论能有效促进良好的自我监测血糖行为的建立并有效改善2型糖尿病病人的血脂代谢指标。

2.2.4 在改变糖尿病病人生活方式中的应用 吴海燕［18］对120例糖尿病病人依据行为转变理论进行护理干预和常规糖尿病知识教育，干预后病人的空腹血糖、餐后血糖、体重、三酰甘油、总胆固醇等指标下降，认知水平及行为水平得分提高。曾任英等［19］应用行为转变理论对76例糖尿病病人进行生活方式干预，干预后病人的空腹血糖、餐后2h血糖、体重指数等指标下降，自我管理能力评价得分提高。研究者认为该理论可以使糖尿病病人提高自我管理水平，有效控制血糖和糖化血红蛋白，并对其不良生活方式的改变有积极的促进作用。

2.2.5 在糖尿病前期病人中的应用 黄柳华等［20］应用行为转变理论对60例骨科糖尿病前期病人进行护理干预，干预组糖尿病知识知晓率、健康行为方式依从性、血糖控制达标率提高，伤口感染率下降。研究者认为应用该理论进行护理干预可使骨科糖尿病前期的病人更好地掌握糖尿病相关知识，提高健康行为的依从性和血糖达标率，降低伤口的感染率。

3 行为转为理论的应用效果

3.1 以行为转变理论为基础的健康教育能有效提高病人的自我管理水平 虽然基于跨理论模型的健康教育在国外已经陆续开展，但在我国主要集中在实习护生手卫生、肥胖儿童孤独症或自尊、高血压和体育锻炼等领域进行［21－25］。近年来，行为转变理论应用领域越来越宽广，Noar等［26］在慢性病人自我管理中的荟萃分析结果发现，该理论是现今较为常用的行为研究理论之一。该理论模型认为人的行为改变或一种健康行为的建立是一个动态的、连续的、分阶段的过程。探索性的将以行为转变理论模型为基本框架的各项护理干预运用到糖尿病病人中，病人的血脂、空腹血糖、餐后2h血糖、体重指数和自我管理能力评价等都得到了明显的改善。它为医护人员提供了一套行之有效的干预方法，可有效提高病人对疾病的自我管理能力。

3.2 有利于促进病人知识－信念－行为的改变 Prochaska等［27］认为，对个体进行合适的目标干预，干预手段与个人行为转变阶段匹配的程度越高，越有利于提高个人行为转变的成功率。应根据糖尿病病人在健康教育过程中的知识、信念、行为及客观实际等特点，初步探索糖尿病病人的健康教育干预手段，将病人在院内的培训或社区的培训同病人行为转变的阶段相协调，给予病人分阶段的干预手段。在病人住院期间，由于病人处于行为转变初期，对疾病的知识与信息如血糖、血脂等控制的重要性缺乏认识，此时需给予病人糖尿病相关知识；而在社区进行居家治疗时，由于病人缺乏具体的实施方案，此时应告诉病人监测血糖的重要性并教会病人注射胰岛素等的技巧，并共同制订实施方案。在干预6个月～12个月后，大多数病人已然明白控制血糖、血脂的重要性，但容易缺乏改变行为的信心，缺乏对诱惑的抵制力。此时，给予糖尿病病人鼓励和支持，教会病人自我管理健康行为的技能，帮助病人维持已建立起的健康行为，可达到控制血糖、血脂的目的［28］。

3.3 有利于提高专科护士在健康教育中的作用 国外专科护士作为个案管理专家参与到慢性疾病的管理项目中，取得了很好的效果。Stuckey等［29］指出，由于护士工作性质决定了他们可以花费更多的时间和精力参与到病人健康教育的传递过程中，并且具有专业知识的护士可为病人提供更多专业化的护理和教育。专科护士提供教育指导、管理支持及随访等，可保证糖尿病病人血糖、血脂得到有效的控制，是糖尿病病人行为转变的基础［12］。与病人建立良好的护患关系，从病人角度出发，制订切实可行的行为改变计划，帮助病人改变不良行为方式，可达到控制血糖、血脂的目的。

4 展望

行为转变理论是一种综合性、一体化的行为转变模型，广泛借鉴了多种理论并不断地优化和完善。近年来，国外有学者将行为转变理论应用到慢性病病人自我管理行为的构建中，并对病人构建良好的自我管理行为有一定的促进作用。目前，我国学者探索性地通过将行为转变理论应用到部分糖尿病病人的护理干预中，取得了一定的应用经验。行为转变理论的研究从创建至今仅有30年，其理论架构仍需不断地完善和更深一步的发展，研究领域也应不断向外拓展。

［1］ Ethan A.The trans theoretical model and primary care：“The times they are a Changin”［J］.Journal of the American Academy of Nurse Practitioners，2007（19）：11－14.

［2］ Wilson GT，Schlam TR.The transtheoretical model and motivational interviewing in the treatment of eating and weight disorders［J］.Clin Psychol Rev，2004，24（3）：361－378.

［3］ Jeffer YP，Migneaul T，Troy B，etal.Application of the transtheoretical model to substance abuse historical development and future directions［J］.Drug and Alcohol Review，2005，24（9）：437－448.

［4］ 百度百科.行为转变阶段模 式［EB／OL］.［2013－12－03］.http：／／baike.baidu.com／view／2420319.htm.

［5］ Spencer L，Adams TB，Malone S，etal.Applying the transtheoretical model to exercise：A systematic and comprehensive review of the literature［J］.Health Promot Pract，2006，7（4）：428－443.

［6］ Anatchkova MD，Redding CA，Rossi JS.Development and validation of transtheoretical model measures for bulgarian adolescent non－smokers［J］.Subst Use Misuse，2007，42（1）：23－41.

［7］ Bowles TV.The adaptive change model：An advance on the transtheoretical model of change［J］.Dis Manag，2006，9（5）：291－301.

［8］ Alison K，Freya M，Nikki W.Application of the transtheoretical model to physical activity in older adults with type 2diabetes and／or cardiovascular disease［J］.Psychology of Sport and Exercise，2010（11）：320－324.

［9］ Jan K，Bruce A，Diane M，etal.Patient decision making：Strategies for diabetes diet adherence intervention［J］.Research in Social and Administrative Pharmacy，2005（1）：389－407.

［10］ Kurt EH，Andrea B，Maxime M，etal.Sequential screening for diabetes－evaluation of a campaign in Swiss community pharmacies［J］.Pharm World Sci，2006（28）：171－179.

［11］ Ronald CP，Sonia L，Steven TJ，etal.Physical activity and stages of change：A longitudinal test in types 1and 2diabetes samples［J］.Ann Behav Med，2010（40）：138－149.

［12］ 卓周平.行为分阶段转变理论在社区2型糖尿病血脂变化中的效果评价［J］.浙江医学，2013，35（7）：600－603.

［13］ 刘静，张琳，宁艳花.行为转变理论模式在社区老年糖尿病患者行为改变中的应用［J］.宁夏医科大学学报，2012，34（11）：1154－1157.

［14］ 吴丽萍，李亚洁，张缀琴.行为转变理论在2型糖尿病患者足部自护行为中的应用［J］.中华护理杂志，2009，44（12）：1086－1089.

［15］ 吴丽萍，李亚洁，谢翠华.行为转变理论在糖尿病患者足部自护行为中的作用研究［J］.护理学报，2008，15（1）：16－19.

［16］ 钟伟荣，曾任英，林春梅，等.行为转变理论在2型糖尿病病人血糖控制中的应用研究［J］.护理研究，2011，25（6B）：1517－1519.

［17］ 陆群，姚孝娟，孙海峰，等.行为转变理论对2型糖尿病患者自我血糖监测行为的影响［J］.中华现代护理杂志，2012，18（5）：509－513.

［18］ 吴海燕.行为转变理论在改变糖尿病患者生活方式中的应用［J］.国际护理学杂志，2011，30（8）：1225－1227.

［19］ 曾任英，钟伟荣.行为转变理论在糖尿病患者护理中的应用［J］.中华现代护理杂志，2011，17（20）：2404－2405.

［20］ 黄柳华，李荔，汤垂丽.行为转变理论在骨外科糖尿病前期病人护理中的应用［J］.护理研究，2013，27（2B）：441－442.

［21］ 杨志敏，谌科，周凤勤.行为转变理论在住院高血压病患者生活方式转变中的应用研究［J］.护士进修杂志，2012，27（24）：2271－2273.

［22］ 周英华.行为转变理论在培养实习护生手卫生行为中的应用研究［J］.护士进修杂志，2010，25（6）：511－513.

［23］ 唐晓英，王亚霞，刘亚新，等.行为转变理论促进实习护生手卫生的效果研究［J］.中华护理杂志，2008，7（7）：593－596.

［24］ 周乐山，张雪燕，李琛琛.跨理论模型在改善肥胖儿童孤独感中的应用［J］.广东医学，2013，4（7）：1059－1061.

［25］ 张雪燕，周乐山，李琛琛.基于跨理论模型干预对提升肥胖儿童自尊的作用［J］.卫生研究，2013，7（4）：585－595.

［26］ Noar SM，Benac C，Harris M.Does tailoring matter？Meta－analysis review of tailored print health behavior change intervention［J］.Psychological Bullitin，2007，133（4）：673－693.

［27］ Prochaska JO，DiClemente CC，Norcross JC.In search of how people change［J］.Am Psychol，1992，47（9）：1102－1114.

［28］ 吕晓春，王爱红，赵新娜，等.对门诊代谢综合征高危人群饮食与运动阶段式护理干预的研究［J］.护理研究，2012，26（6C）：1667－1668.

［29］ Stuckey HL，Dellasega C，Graber N.Diabetes nurse case management and motivational interviewing for change（DYNAMIC）：Study design and baseline characteristics in the Chronic Care Model for type 2diabetes［J］.Contemp Clin Trials，2009，30（4）：366－374.