2例抗N－甲基－D天门冬氨酸受体脑炎病人的护理

梁 燕，杨文兵，杨若澜

抗 N－甲基－D 天门冬氨酸（N－methyl－D－aspartate，NMDA）受体脑炎是一种近几年被认识的一种自身免疫性脑炎，Dalmau等［1］在2007年首次报道，在有类似症状病人的血清和脑脊液中检测到抗NMDAR抗体，并以此作为该病的诊断依据。NMDA受体是一种分布于海马、前额皮质离子型谷氨酸受体，属于突触后膜的阳离子通道，与学习、记忆和精神行为密切相关。NMDA受体脑炎临床表现：流感样症状，伴严重的精神行为异常，随着时间的推移，病人可出现意识不清、癫痫发作、运动障碍等症状，严重者出现昏迷、癫痫持续状态、低通气等［2］。

1 病例介绍

［例1］男，15岁，左侧肢体麻木20余天，发作性抽搐10 d，言行紊乱1d入住我院精神科，入院前20d病人出现头痛，左侧肢体每次麻木数秒后缓解，病人及家属未引起重视，10d前病人突然倒地，呼之不应伴肢体抽动，以癫痫在外院治疗5d后出现精神症状遂入我院。头颅增强MRI、胸部X线片、心电图及脑电图未见异常，腹部CT未见异常，2次血培养、脑脊液培养均未见异常，住院期间出现发热，经神经内科、感染科会诊考虑脑炎后转入我科继续治疗，予阿昔洛韦抗病毒、德巴金抗癫痫、补充B族维生素、营养支持等治疗。入院2周后，血清及脑脊液标本送至北京协和医院检测后提示：血清抗NMDAR抗体和脑脊液抗NMDAR抗体呈阳性，考虑为抗N－甲基－D天门冬氨酸受体脑炎，予人免疫球蛋白17.5g静脉输注5d后，病人情况好转能简单对话，自行下地行走，但夜间较兴奋，表现为阵发性亢奋，经我院精神科会诊后考虑为器质性精神障碍，加用抗精神症状药物，病情稳定后出院。

［例2］女，13岁，饮水呛咳1个月，右侧肢体不自主活动10d，呕吐1周入院。专科查体记忆力、计算力下降，嘴巴不自主运动，上、下肢肌张力低，闭目难立征阳性。入院后头部MRI增强扫描示颅内脑组织及脑室未见明显异常，上下腹部及盆腔增强CT扫描未见明显异常。脑脊液生化、常规、涂片、培养、结合抗体检查未见明显异常。入院后予降颅压、抗病毒、营养支持等治疗。血清标本和脑脊液标本送至北京协和医院检测后提示：血清抗NMDAR抗体呈弱阳性，脑脊液抗NMDAR抗体呈强阳性，考虑为抗N－甲基－D天门冬氨酸受体脑炎，并予丙种球蛋白15g及甲泼尼龙500mg静脉输注5d。住院期间多次癫痫发作，予地西泮、苯巴比妥、卡马西平等控制癫痫发作，1个月后病人病情好转自动出院。

2例病人均未发现有畸胎瘤，采用降颅压、抗病毒治疗、免疫治疗、重症监护、抗癫痫、镇静、营养支持后症状均好转。

2 护理

2.1 前驱期护理 2例病人中1例头痛、1例呕吐。护理措施：嘱病人多休息勿熬夜，避免过度劳累。精神症状出现前多数呈类感冒症状容易被忽略，应重视病人主诉，密切观察病人病情变化。

2.2 精神症状期护理 此期病人多被误诊为急性精神病或精神分裂症收入精神科。精神症状表现为焦虑、情绪不稳、抑郁、行为和性格改变，偏执、妄想、幻觉［3］。2例病人中1例出现行为和性格改变，表现为言语紊乱、睡眠障碍、自杀倾向。1例出现语言障碍。护理措施：保证安全，入院后协助更换病员服并佩戴腕带，24h留陪护防病人自杀，给病人提供安全的病房环境，避免危险及刺激物品，每班巡视并检查病房危险物品。协助照顾个人卫生。睡眠障碍病人，夜间保证病房安静，减少刺激，指导病人放松，遵医嘱适当给予促进睡眠药物。语言障碍病人加强非语言交流及心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

2.3 无反应期护理 此期病人激惹与无动症状交替出现，对刺激反应减弱或反常，部分病人表现为喃喃自语或有模仿语言。此期缓和后可出现中枢性通气不足（需要机械通气辅助呼吸）、运动障碍以及自主神经功能紊乱［3］。2例病人出现无动症状；1例高热，1例呼吸急促。①重症监护：2例病人均予24h心电监护监测生命体征，经鼻腔持续低流量氧气吸入，床旁备吸痰盘，密切观察有无心律失常、瞳孔散大、呼吸急促、血压不稳、体温异常等自主神经功能紊乱表现。②协助完成生活护理，保证营养摄入，无法经口进食者留置胃管。2例病人均留置鼻胃管，每日行口腔护理2次，鼻饲流质4次，病人饮食经营养师会诊后拟定，营养科配制。③体温过高护理：保持病室空气新鲜，温湿度适宜，监测体温变化，超过38.5℃采用物理降温，如冰枕、头部冷敷等，同时进行温水擦浴，遵医嘱使用退热药。持续高热不退者予冰毯物理降温，每小时翻身，保持床单元清洁、干燥。记录24h出入量，避免病人因不显性失水引起体液不足的危险。④躯体移动障碍护理：每小时协助病人更换体位并保持功能位，检查受压皮肤情况。指导家属帮助病人进行被动肢体活动预防失用综合征发生。⑤压疮预防：入院后行压疮危险因素评分，符合难免压疮者申报难免压疮，2例病人压疮危险因素评分14分系高危人群，床头贴高危标识，拟定预防压疮计划并严格执行，动态评估病人皮肤状况并记录。2例病人无压疮发生。⑥医护人员严格执行手卫生及减少病房人员流动，保持室内空气流通，病房每日紫外线空气消毒2次，预防肺部感染、尿路感染。2例中无一例继发感染。

2.4 随意运动期护理 顽固性怪异性口－舌－面异常运动、强制性的下颌张开闭合，还可出现手足抽动、肌阵挛、肌肉颤动、失张力及节律性收缩［3，4］。1例病人出现手足抽动，1例病人出现口面部抽动。护理措施：密切观察病人出现抽动的部位及持续时间，口面部抽动病人观察有无口唇、舌或牙齿自伤，必要时用无菌纱布包裹的压舌板保护。手足抽动病人可予约束带保护肢体，约束过程中注意松紧度，并观察约束部位皮肤变化，采用床档保护避免坠床，遵医嘱用抗癫痫药物。2例病人无舌咬伤及肢体受伤。

2.5 逐渐恢复期护理 NMDA受体脑炎病人首先是意识好转，随后自主神经功能恢复，呼吸正常，运动障碍好转，之后是语言功能恢复，社会行为和执行能力最后恢复。且恢复期较长［4］。NMDA受体脑炎病人经历了前面几个期后约75%病人完全康复或遗留轻微残障，其余病情加重或死亡。残障病人约85%存在额叶功能失调的表现，约27%有明显的睡眠障碍［5］。护理措施：密切观察病人各项功能的恢复及程度，注意观察病人有无注意力不集中、计划性降低、冲动和行为失控，睡眠过度或睡眠颠倒的情况。加强心理护理，让病人及家属了解疾病的预后，树立战胜疾病的信心。

2.6 用药护理 ①阿昔洛韦：用10mL注射用水将阿昔洛韦0.5g均匀稀释，浓度为50g/L，再用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释至250mL，浓度不超过7g/L，输注时间1h以上，否则易引起静脉炎。静脉输注后2h尿药浓度达最高，此时应给病人充足的水，防止药物沉积于肾小管内。②静脉输注人免疫球蛋白：输注丙种球蛋白时应建立单独的静脉通路，避免与任何药物同时输注，输注前后用生理盐水冲管。开始输注滴速20gtt/min，若无不良反应，15min后可调至60gtt/min。输注过程中观察病人一般状况及生命体征，无头痛、心悸、恶心等不适，如果有可将滴速调慢或暂停输入。

3 小结

NMDA受体脑炎病人完全康复或遗留轻微残障（75%），其余病情加重或死亡。残障病人85%存在额叶功能失调的表现，27%有明显的睡眠障碍，多数病人需住院治疗3个月～4个月［5］。本组例1男性病人在语言功能恢复后自动出院，例2女性病人在自主神经功能恢复后，语言功能完全恢复前自动出院，均因经济原因未能等到病人完全康复。

［1］Dalmau J，Tüzün E，Wu H，etal.Paraneoplastic anti－N－methyl－D－aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma［J］.Annals of Neurology，2007，61（1）：25－36.

［2］任海涛，关鸿志，崔丽英.北京协和医院神经科开展抗 NMDA受体脑炎的实验室检测［J］.协和医学杂志，2012，3（3）：366.

［3］刘娟丽，王莉.抗NMDA受体脑炎新进展［J］.中风与神经疾病杂志，2012，29（2）：1.

［4］周晶，秦新月.抗NMDAR抗体脑炎研究进展［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（17）：84－86.

［5］Dalmau J，Lancaster E，Martinez－Hernandez E，etal.Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti－NMDAR encephalitis［J］.The Lancet Neurology，2011，10（1）：63－74.